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基础医学及药学教师情况调查表姓名 出生年月专业技术职称(含专业) 、时间毕业院校专业及时间1、2、3、所在系部 现从事专业执业医(药)师资格类别(画)及证件号1、执业医(药)师类别: 证件号:2、执业助理医(药)师类别: 证件号:机构执业医(药)师注册医疗机构及注册号 注册号医疗专业特长现从事实验工作情况(实验室、课程)拟从事实验工作类别及项目工作经历系部审核意见领导签字: (公章)年 月 日备注注:1、填写范围包括:基础及药学类专、兼职教师。2、交表时提供执业医师资格证(执业药师)及注册证复印件,如没有请在相关栏目中填“无”。

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