1、 华中科技大学博士学位论文农村公共卫生服务包提供模式研究姓名：蒋文俊申请学位级别：博士专业：社会医学与卫生事业管理指导教师：张亮2010-05华中科技大学博士学位论文3、专题小组讨论在构建农村公共卫生服务包提供模式的过程中，针对其中成本核算及费用支付方式等技术问题、绩效管理和监管机制的建立等关键环节设立专题，组织相关专家学者进行小组讨论，以优化模式运作流程。研究内容1、从改革农村医疗卫生体制的宏观视野出发，结合农村经济发展和社会发展的趋势，在形成农村公共卫生服务包提供模式的设计框架的基础上，根据服务包提供模式的实际运作绩效，形成中国农村公共卫生服务包提供的理论框架。2、在对农村公共卫生服务包提
2、供性质进行更加深入剖析的基础上，利用理论研究的方法，分析研究服务包提供的理论，包括服务购买，绩效管理等。并且进一步地明确服务包内项目确定的具体筛选方法、成本测算方式以及服务包的运作流程。3、在系统的理论分析和研究基础上，确定农村公共卫生服务包提供的适宜模式，分析服务包内具体项目设计筛选、服务包购买与支付、以及运作过程中的监管方式等整个服务包系统运作的流程、各阶段的运行方式和方法，针对各实施环节中出现的理论和现实问题，提出相应的改善措施和政策建议，从而不断改进和完善农村公共卫生服务提供体系。研究结果1、农村公共卫生服务包提供的概念框架及理论框架的建立。我国公共卫生服务包提供的理论研究过多地集中在
3、总体框架的研究或者社区基本公共卫生服务包提供的研究，而对农村公共卫生服务包的提供模式研究相对比较匮乏。本研究在对相关概念的内涵界定和相关基础理论进行系统总结、归纳和分析的基础上，初步构建了我国农村公共卫生服务包提供的概念框架和理论框架。2、农村公共卫生服务包提供模式的选择及其运作流程的确立。基于前期相关理论的分析与研究，进一步明确了公共卫生服务的特殊属性和政府在公共卫生服务提供中的主导责任，结合对传统服务提供模式的诊断分析和农村公共卫生服务包提供模式的选择依据，提出了通过政府购买提供农村公共卫生服务包的适宜模式，以提高服务提供的质量和效率。在此基础上，对该提供模式的各个运行环节进行了分析和探索
4、，形成了具体可操作的农村公共卫生服务包提供操作流程。2华中科技大学博士学位论文3、依据农村公共卫生服务包的设计原则和步骤，以国家基本公共卫生服务项目为基础，结合区域社会经济发展情况和专家访谈意见，本研究初步确立了农村基本公共服务项目清单，其中包括 14个基本公共卫生服务包及 103个基本公共卫生服务项目，并明确了各服务项目的服务内容和实施要点。4、农村公共卫生服务包提供工具的研究。本研究制定开发了政府购买提供农村公共卫生服务包所涉及到的关键工具和技术办法，如服务包项目成本测算办法，合同管理的文本开发，项目服务规程及规范的研究以及监管办法、项目绩效标准及考核办法等。5、结合对农村公共卫生服务包提
5、供模式的理论和实证分析，在对政府购买提供模式的实施条件和关键环节进行系统分析的基础上，提出了促进和完善该模式实施的措施和建议，主要包括：明确政府筹资责任，完善政府筹资结构；制定服务提供发展规划，界定购买服务的范围和内容；加强基层服务机构建设，培养服务生产的多元主体；加强政府自身能力建设，提高服务购买提供的管理水平。研究特色与创新1、理论上对农村公共卫生服务包的提供模式进行了系统分析和研究，确立了服务提供的概念及理论框架，及时地填充了目前理论界在该领域的空白；2、依托卫十一项目的实践支持，将农村公共卫生服务包提供模式的理论研究成果应用到实践之中，并在实践中不断得以改进和完善，使得理论研究更加具有
6、指导实践工作的现实意义。研究局限与不足受到研究周期、资料收集等因素的影响，本研究尚缺乏对农村公共卫生服务包提供模式的理论研究成果的实际应用效果验证。本研究的实践验证主要依托于卫十一项目的实施，由于目前项目开展实施的周期还比较短，同时由于公共卫生服务的效果体现具有滞后性，对服务提供模式的实施效果进行验证和评估并不具备现实可行性。因此，本研究仅限于对服务提供模式的实际运行状况进行阐述说明和简要分析，政府购买公共卫生服务的实践效果还有待在后续研究中加以系统评估。关键词公共卫生服务包提供模式3华中科技大学博士学位论文Study on Provision Model of Rural Public He
7、alth ServicePackageD.Candidate: Jiang Wenjun Supervisor: Prof. Zhang Liang AbstractTraditionally, the provision model of rural public health services was directly producedand provided by government. However, with the establishment and development of thesocialist market economy, this service provisio
8、n model had not fully satisfy the change indemand for public health services of rural residents, and revealed its own existence ofdeficiencies and inadequate. Through the theoretical and empirical analysis on theprovision model of rural public health service packages, this dissertation had explored
9、thecombination of government and marketing advantages in the provision of rural publichealth service and built a new provision model of rural public health service packages, thusconstantly improving the quality and efficiency in providing the rural public healthservices.Methods1. Literature reviewMa
10、inly selecting databases such as the Pubmed, Proquest, Medline, CNKI andChongqing VIP, Wanfang database, newspapers and periodicals copying database of RUC,collected the relevant literatures at home and abroad (books, periodical articles,investigating reports, government reports and documents) and b
11、uilt literature database.Through review these relevant literatures, systematically looked into the evolution anddevelopment trend of rural public health services system, summarized relevant studies andresearch experience on public health service packages. Selectively studying the socialsystem and ru
12、ral public health system, the designing and establishing of service packageitems, financing, compensation and paying, regulation in the provision of public health4华中科技大学博士学位论文service packages.2. Delphi techniqueAccording the chosen principles, chose experts and scholars from the publicadministration
13、 and public health and other related areas in research institutions andgovernment departments and obtained the specialist guidance through semi-structuredinterviews. Particularly obtained guidance on the selection of rural public health serviceitems that systemized from literatures and suggestions o
14、n the problems faced in the pilotrunning of provision model.3. Focus group discussionIn process of building the provision model of rural public health care packages, settingtopics to technology problems such as costs calculation and payment and key links such asperformance management and establishin
15、g monitoring mechanism, organizing relevantexperts and scholars to discuss to optimize the operational process.Contents 1. From the macro view of reform rural medical and health care system, combined therural economic and social development trend, constructed theoretical framework of ruralpublic hea
16、lth service packaged provision in China according practical operationalperformance of the service provision model based on the design framework of provisionmodel of rural public health service packages.2. Analyzed relevant theories about service package providing including servicepurchasing and perf
17、ormance management using theoretical research method based on thedeep-analysis on provision nature of the rural public health service packages. And furtherdefined the specific screening method of service items, the costs measuring ways and theoperational process of service packages.3. Based on the s
18、ystematic theoretical analysis and research, indentified the properprovision model of rural public health service packages, analyzed the operational process ofservice packages including screening service items, service packages purchasing andpaying and supervision and proposed the corresponding impr
19、ovement measures andpolicies to enhance and improve the rural public health services providing system.5华中科技大学博士学位论文Results1. Establishment of conceptual and theoretical framework of rural public healthservice packages. Theoretical research on the provision of rural public health servicepackages in C
20、hina had over centered on the research of the overall framework or theprovision of basic community public health service packages and study on the provisionmodel of rural public health service packages was relative scarce. This research hadpreliminarily established the conceptual and theoretical fra
21、mework of rural public healthservice packages based on the definition of relevant connotation and systematical summaryand analysis of relevant basic theory.2. Selection of the provide mode and establishment of operational process of the ruralpublic health service packages. Based on the analysis and
22、research of the relevant theory,and further define the special properties of public health service and the leadershipresponsibility of government in public health services provide, combination of diagnosticanalysis of provider mode of traditional service and the basis of provide model of ruralpublic
23、 health services package, propose the appropriate mode to provide the rural publichealth services packages by government purchasing, in order to improve quality andefficiency of service. On this basis, analysis and discovery the operation process of providemode, and form the operational process of p
24、rovide of the rural public health care packages.3. Based on the principles and procedures of rural public health service, based thestates basic sanitation services, combined regional social and economic development andexpert opinions interviews, the study preliminary established the list of rural ba
25、sic publicservices, including 14 basic public health services packages and 103 basic public healthservices, and define the content of service and implementation.4. Study on the provision instruments of rural public health service packages. Thisstudy had formulated and developed the key instruments a
26、nd techniques involved inpurchasing and providing rural public health service packages by government, such as thecost estimation method of service package items, the development of contract managementtext, research on service procedures and specifications and supervision, performancestandards and ev
27、aluation methods.5. Combination of the theories of provide of the rural public health services packages6华中科技大学博士学位论文and empirical analyses, on the basis of the conditions of implementation of providedmodels for government purchasing and systematic analysis of critical link, propose themeasures and p
28、roposals to promote and improve the implementation of the mode, includingthat specific the funding responsibility of government, improve the financing structure ofgovernment; making planning for services provided and development, define the scopeand content of services purchasing; strengthen the con
29、struction of primary serviceinstitution and developing plural subject to produce services; strengthen the governmentscapacity building and improving the management level in service purchasing andproviding.Innovations 1. Systematic theoretical analysis and study on the provision model of rural public
30、health service packages had conducted, the establishment of conceptual and theoreticalframework of service providing had filled the theoretical space in this field.2. Rely on the practical support of health project, the theoretical researchachievement had applied to the practice and continued to imp
31、roved and perfected inpractice, the theoretical research thereby of more practical significance in guiding practicalwork.Deficiencies Confined by research period, information collection and other factors, this study waslack of practical applications to verify actual effect of theoretical research ac
32、hievement onthe provision model of rural public health care packages. The practical verify of this studymainly rely on the implementation of health project. Owing to the implementation ofproject implementation period was relatively short and the effects of public health serviceswas hysteretic, the v
33、erifying and assessing of practical effects was not feasible. Therefore,this study was only available in brief description and analysis of the actual operatingconditions. The practical effect of the government purchasing model was subject toevaluate systematically in the subsequent studies.Key words
34、 public health; service package; provision model7独创性声明本人郑重声明，本学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果的总结。尽我所知，除文中已经标明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本人将承担本声明引起的一切法律后果。学位论文作者签名：日期： 年 月 日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授
35、权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。保密，在_年解密后适用本授权书。本论文属于不保密。（请在以上方框内打“”）学位论文作者签名： 指导教师签名：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日华中科技大学博士学位论文第一章绪论一、问题的提出党的十六届六中全会上通过的关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定指出，要建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。根据中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-
36、 2011年）的通知，卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会提出了关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见，指出要通过实施国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，明确政府责任，对城乡居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。到 2011年，国家基本公共卫生服务项目得到普及，城乡和地区间公共卫生服务差距明显缩小。到2020年，基本公共卫生服务逐步均等化的机制基本完善，重大疾病和主要健康危险因素得到有效控制，城乡居民健康水平得到进一步提高。因此 ,建立符合我
37、国国情的基本卫生服务制度,设计出适合我国的农村公共卫生服务包已成为当务之急。为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社发200970号），规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，组织制定了国家基本公共卫生服务规范（2009年版）。该规范主要作为乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务项目的参考依据，其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照执行。规范所列公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服
38、务站应分别接受乡镇卫生院、社区卫生服务中心的业务管理并合理承担公共卫生服务任务。城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受各专业公共卫生机构的业务指导。这也为农村卫生服务的改善提供了参考依据。自改革开放以来，经济的快速发展和经济结构的变化，使得公共政策制定者面临8华中科技大学博士学位论文的政策环境具有了前所未有的复杂性，中国农村公共卫生服务体系发展与建设的曲折进程也正是这种复杂性的体现。在农村公共卫生服务领域，我国多年来一直采取由政府直接进行投入以及直接提供服务的模式，这种模式在计划经济时代曾经产生过积极作用，在我国农村公共卫生服务的发展过程中也取得了一定的成果。但是由于经济制度的改革
39、与变化，农村公共卫生服务体系原来所依存的制度体系发生了巨大变化，与此同时的国家公共政策关注点的转移，使得我国各级政府在农村公共卫生方面的政策与资金投入出现了长期的供给不足，导致农村公共卫生所涵盖的医疗、防疫、妇幼保健和计划生育等诸多方面的发展滞后，农村公共卫生产品提供市场上的政府和市场失灵现象时有存在且日渐严峻。尽管上述过程中，统计学指标所显示的农村居民健康 1水平并未出现较大幅度的下降趋势，但是农村地区公共卫生服务提供不足所导致的诸多潜在的健康效应和社会效应还是引起了政府和学者的强烈关注。二、研究意义当前，我国农村公共卫生服务的供给状况相对落后，通过本研究，我们将探索新的农村公共卫生服务提供
40、模式，充分调动政府、行政主管部门、公共卫生服务提供机构、人员、相关专家、农村居民等社会各界力量出发，应用新的思路、观念、措施和方法，采取政府“绩效评价购买服务”模式，在明确准入标准、服务规程、绩效评价的基础上，依据绩效评价结果支付服务费用，以此提高核心公共卫生服务的质量和效率，以促进同级服务提供机构的良性竞争和不同级别服务提供机构的纵向紧密协作，无缝衔接，来提高农村公共卫生服务提供的质量和效率，保障广大农村居民的身心健康。农村三级卫生服务网是以县级医疗卫生机构为龙头，乡镇卫生院为主体，村卫生室为基础的卫生服务体系。农村三级卫生服务网主要承担着预防保健、基本医疗、卫生监督、健康教育、计划生育技术
41、指导等任务，为农民获得基本卫生服务提供保障。可缓解看病难、看病贵，实现农村医疗卫生发展目标，使农民“小病不出村、一般疾病不出乡、大病基本不出县”。农村公共卫生服务包提供模式的改革与转变，对于加强农村医疗卫生服务机构间纵向联系与合作，促进农村卫生资源优化组合，进而发挥农村三级卫生服务网络的整体合力也将起到重大作用。9华中科技大学博士学位论文在同级医疗卫生服务机构间，通过公共卫生服务提供模式的改革，规范市场运行秩序，逐步建立有序竞争的市场态势，也将大大的促进同级资源流动与合理配置。竞争机制对农村卫生服务的规范化提供有重大的促进作用。它给农村卫生服务机构以直接现实的追求目标，赋予他们压力和动力，能最
42、大限度地激发他们的潜能，提高学习和工作的效率；使其能在竞争、比较中，客观地评价自己，发现自己的局限性，提高自己的水平，卫生资源将得到更合理有效的利用。通过农村各级公共卫生服务机构管理体制和运行机制的改变，引导公共卫生服务机构更加关注服务质量、效率与安全，变“被动”接受为“主动”追求，而不仅仅是谋求机构和个人的利益。公共卫生服务实现规范化，将减少公共卫生事故的发生，对于提高农村卫生服务的工作质量和工作效率有积极意义。三、相关研究概述世界银行在1993年世界发展报告中首先将服务包的概念引入卫生系统，首次提出要用某种疾病的疾病负担大小和针对这种疾病干预措施的成本 -效果分析作为设计基本卫生服务包的标
43、准，提出了基本公共卫生服务包括扩大计划免疫、学校卫生项目、控制吸烟及饮酒项目、艾滋病预防、其他公共卫生干预；基本医疗服务包包括结核病化疗、儿童综合病管理、计划生育、性病治疗、产前检查及分娩、有限急诊治疗 2。同年，世界卫生组织首次将伤残调整生命年（DALY）应用于疾病负担的分析并推荐各国使用，从而进一步完善了基本卫生服务包的设计方法。1999年 10月世界银行在其组织的“卫生部门改革与可持续筹资”课程培训过程中，将设计基本卫生服务包作为一门课程系统地向各国介绍，并详细阐述了服务包设计的相关理论，包括基本卫生服务的定义、意义、设计方法、筹资方式、提供方式等 3。随着基本卫生服务包的提出和推广，各
44、国都结合本国实际情况，提出了符合国情的基本卫生服务包。我国在这一方面起步时间相对晚一些，但也在近年来积累了一些经验。徐凌中、王兴洲等，利用政策分析模型制定母婴保健保偿制度时，认为在确定服务包时，应根据需方的偏好和支付意愿确定；并给出了每一服务包总分值的计算方法、10华中科技大学博士学位论文每一服务包平均成本的计算方法、支付供给意愿以及每一服务包平均总成本的综合分析策略。 42003年，刘远立、程晓明等在贫弱人群医疗救助基本服务包的设计一文中，提出了针对于贫困人群医疗救助基本服务包的设计的一般程序和原则，包括决策的空间（覆盖谁、覆盖条件、包括什么服务、覆盖到什么程度怎样覆盖）和决策的原则（专家决
45、策、成本效益原则、济贫原则、政治可行性原则）。在研究沈阳、成都贫困人口的基础上，提出了城市贫困人口拟定的基本服务包：1.预防服务；2.慢性病管理；3.计划生育和生殖健康保健服务；4.家庭保健；5.精神卫生服务等内容 5 。2006年 6月 22日召开的中国卫生经济网络成立 l 5周年暨中国卫生改革与发展蓝图研讨会，设想之一就是建立国家基本卫生服务包。中国卫生经济网络政策研究委员会专家提出，中国需要建立卫生改革和发展蓝图，从根本上解决卫生事业存在的问题。国家应将“普及基本卫生服务”作为愿景，将普及基本卫生服务与普及九年义务教育一起，共同构成国家最主要的社会政策，据此制订符合我国国情的基本卫生服务
46、包。 6马安宁、郑文贵等在“国民基本卫生服务包研究”概述中将基本卫生服务包分为国家基本卫生服务包和地方基本卫生服务包，着重研究了广义的国家基本卫生服务包，并将国家基本卫生服务包分为五级。其中公共卫生服务属于一级包，主要是由政府出资、社区卫生服务机构提供的纯公共卫生产品,包括社区健康信息统计、重点传染病监测、传染病疫情处理、健康教育等服务项目。二级包主要在在一级包的基础上，增加急性传染病防治、急性传染病管理、计划免疫接种、应急接种与强化免疫、慢性病病人管理等准公共卫生服务项目。 7从文献的分析可见，自从基本卫生服务包的概念提出后，以服务包的形式提供基本卫生服务，已经被广大学者接受并做了相应的研究
47、。但直接关于基本公共卫生服务包的研究还比较少。对于基本卫生服务包的研究主要集中在基本卫生服务项目确定、项目成本的确定等方面；现在的研究也主要是针对于特定人群和地区的，缺乏广泛的推广性。一、基本公共卫生服务包服务项目的筛选（一）服务项目筛选原则11华中科技大学博士学位论文世界银行以某种疾病的疾病负担大小和针对这种疾病干预措施的成本 -效果分析为标准，指出基本公共卫生服务包括扩大计划免疫、学校卫生项目、控制吸烟及饮酒项目、艾滋病预防、其他公共卫生干预六大类的内容。李玲、程晓明等认为基本社区卫生服务界定的原则是：1.与地区经济发展和群众收入水平相适应的原则；2.卫生服务产品的分类原则；3.成本效果（
48、或效用）的原则；4.公平与社会效益的原则 8 。周勇、张亮等，认为在城市社区公共卫生服务项目界定应遵循以下原则：1.公共性原则；2.成本效果（效用）原则；3.健康需求原则；4.社区承受能力原则；5.社会主导原则；6.因时因地区别原则 9 。我国在设计服务包的过程中接受了世界银行提出的成本 -效果的原则，同时也在此基础上结合了本国的实际情况，提出了一些具体的原则。（二）服务项目筛选方法上的实现世界银行、世界卫生组织等国际组织建议从测算可降低的疾病负担的大小（伤残调整寿命年（DALY）、健康寿命年（HLY）、质量调整寿命年（QALY）、伤残调整期望寿命（DALE）和干 预项目的成本-效果分析来确定
49、主要的公共卫生健康问题，从而筛选出服务包应包含的服务项目。卫生部基层卫生与妇幼保健司课题组根据卫生服务公共特性界定原则，将筛选出的 24项基本公共卫生服务项目分为纯公共服务( 8项)，准公共服务( 16)项。为实现社会公平，按公共财政的最低保障原则，将 16项准公共服务项目的前 6项作为最低保障公共卫生服务项目。同时为适应我国地区经济发展不平衡和健康与卫生问题的地区差别，将 16项准公共服务项目的后 10项作为地区差别保障项目。并将此次研究筛选出来的 8项纯公共项目和 6项准公共最低保障项目确定为农村基本公共卫生服务包的内容，其功能上分为监督执法、疾病控制、妇幼保健三类。其中卫生监督所负责食品卫生监督执法、环境卫生监督执法、工作场所劳动卫生监督检测、生活饮用水卫生监督检测四项纯公共卫生服务；卫生防疫站、乡镇卫生院、村卫生室负责疾病控制中的急性传染病疫情监测及管理、健康教育、性病艾滋病监测管理及教育、消毒杀虫灭鼠四项纯公共卫生服务，并负责四苗六病计划免疫接种、结核病防
