1、男科门诊进修医生临床教学新思考 张迅 梁季鸿 周艳丽 广西医科大学第一附属医院男性科 摘 要： 男科是近 30 年来发展起来的一门新兴学科。由于临床本科教学的缺失, 男科医生临床技能的提高需要到上级医院进行规范化专业培训。分析了目前我国男科发展状况, 总结我科近 5 年来进修医生的群体特征情况, 针对性地从提高临床技能、防范医疗纠纷教育、培养高尚道德情操、培养临床科研能力等 4 个方面介绍了对进修医师进行系统化综合性培训的教学方法, 并提出了目前临床培养方面的不足, 以期为男科进修医师的临床教学工作提供参考。关键词： 男科; 进修医生; 教学; 作者简介：张迅 (1978-) , 男, 副主任
2、医师, 研究方向:中西医结合男科研究。作者简介：周艳丽, E-mail:收稿日期：2017-08-02Received： 2017-08-02目前我国医学学科专业目录中, 尚无独立的男科学专业学科名称, 男科工作者分散于泌尿外科、内分泌科、皮肤性病科、精神科、中医科等学科中1, 学科平台未统一且有待于独立。然而, 机遇来源于挑战, 随着男性生殖健康保健要求及生活质量的提高, 经过 30 多年来的发展, 男科在全国各大医院纷纷建立起来, 基础、临床、科研、教学等方面取得很大的进步。对于基层医院而言男科并非所必备的专业科室之一, 许多医院要么没有设立, 要么是与其他科室合并在一起, 明显存在着男科
3、医师匮乏等情况。男科要得到进一步的发展, 男科从业人员必须要经过规范化培训, 养成正确的临床思维, 掌握必须的临床和科研技能, 而这往往需要到上级医院进修。本文就近年来我科门诊男科进修医生的临床教学情况作一报告。1 培养进修医生临床能力1.1 针对教学对象的群体特征制定培养计划对我科近 5 年进修生基本情况的分析表明, 他们在教育背景和工作经验方面存在较大差异。其中第一学历, 本科占 82%, 大学专科 18%;年龄 2645 岁, 中位年龄 32 岁;住院医师占 12%, 主治医师占 88%;独立男科的医生占 9%, 泌尿外科占 79%, 而从未干过男科的医生占 12%;来自县级医院或地市级
4、二级甲等或乙等医院者占 85%, 省市级三级医院以上者仅占 15%。由于教育背景的差异, 临床经验的不一, 客观上要求带教医师应针对每一位学员的具体情况, 制定相应的培养计划。对于低年资住院医生以及从未接触过男科知识医生, 主要培养其掌握男科临床主要疾病的病因、病理、诊断、鉴别诊断以及治疗原则, 逐步引导他们参与男科手术。而对于高年资住院医生和主治医生, 他们在其医院往往已经接触并且处理过一些男科疾病, 但很不规范, 需要进一步加强其理论学习, 改变不良习惯。例如对于慢性前列腺炎治疗必须严格参照指南, 不能一看到前列腺液检测出脓球就认为化脓性感染, 而滥用抗菌药物等。针对性的培养计划的制定,
5、需要带教老师不断提升自身理论及临床水平, 加强自身建设, 提高带教技巧, 做到因材施教2。1.2 培养男科临床思维能力相比于其他科室, 男科重在男性性与生殖功能的恢复, 药物治疗占了主要比例, 但男科并不是内科, 在严格遵从指南前提下, 仍有相当病例需要手术干预。前列腺炎是男科常见疾病, 目前仍无特效治疗方法, 其中型前列腺炎占了绝大多数, 表现为下尿路症状群、盆腔疼痛, 伴或者不伴有性功能减退。进修医生应该掌握当患者抱怨排尿期症状如排尿不畅、排尿等待、尿分叉时必须使用-受体阻滞剂, 如合并有储尿期症状如尿频、夜尿时, 可以合并使用选择性M-受体阻滞剂;当患者主诉为盆腔疼痛, 排除其他相关疾病
6、时, -受体阻滞剂仍可以选择, 并可加用植物制剂或中药, 前列腺热疗或生物反馈治疗可视患者具体情况使用, 疼痛难以解除时可以使用非甾体抗炎药物;当患者抱怨合并勃起功能障碍, 而临床检查排除器质性因素, 此时在前列腺炎治疗基础上视患者具体情况可以配合 5 型磷酸二酯酶 (phosphodiesterase 5, PDE5) 抑制剂, 一般不提倡一来就用补肾壮阳中药;当患者患有尿频而又伴有早泄时, -受体阻滞剂仍为首选, 必要时可加入五羟色胺再摄取抑制剂;而当患者合并有焦虑抑制症状时, 可以配合抗焦虑抑郁药物治疗, 必要时转入心理科, 并给以足够的心理疏导。炎症性血精症是男科治疗难题, 病情较简单
7、的血精, 可能采用抗菌消炎止血药物就能够解决, 但可能会反复发作。必须例行给每例患者行经直肠前列腺精囊超声检查, 排除有无囊肿、结石、狭窄、结核以及肿瘤等, 若有, 则转入手术治疗。中医药治疗单纯炎症性复发性血精有优势, 但其治疗方法不同于血淋, 利尿通淋止血药物疗效欠佳, 此时可参照中医妇科调经方法, 从冲任失调角度处方立论, 会取得满意疗效3。包皮环切术, 是男科最常见手术, 手术原则和方法跟传统泌尿外科有较大区别。男科主张对于包茎和包皮过长患者积极切除多余包皮, 并尽可能保留内板距冠状沟不超过 1 cm。其理由有以下几点: (1) 切除多余包皮及内板可以治疗、预防包皮感染性和传染性疾病。
8、越来越多的研究结果证明, 男性包皮环切显著降低包皮龟头炎和尿路感染及其他生殖道感染、降低人免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus, HIV) 和人乳头瘤病毒 (human papillomavirus, HPV) 及单纯疱疹病毒 2 型 (herpes simplex virus-2, HSV-2) 与其他性传播疾病感染风险, 对生殖道肿瘤, 如子宫颈癌、阴茎癌和前列腺癌具有预防作用4; (2) 男性中年后, 肥胖、勃起功能障碍等疾病发病率逐年上升, 使得阴茎看上去短缩, 包皮显得更长, 包皮龟头炎发作率明显上升, 而此时往往合并糖尿病、高血压或者其他疾病,
9、限制包皮环切术的开展。因此, 预防和治疗性包皮环切会使患者终身受益, 主张积极推动包皮环切术。经皮附睾穿刺术是男科门诊精巧操作, 很多进修医生往往穿不到精子, 必须告诉其正确穿刺手法, 穿刺宜浅不宜深5。由于绝大多数男科疾病需要很长时间才能治愈, 进修医生需要触类旁通, 举一反三, 好学勤问, 才会有更大的进步。2 防范医疗纠纷教育目前医疗纠纷日益增多, 医疗行业面临严峻的法律挑战。医疗纠纷的危害极大, 一旦发生, 将严重影响医院的正常工作秩序和医生本人的职业生涯。医疗纠纷防范教育有其必要性和重要性。必须培养进修医生强烈的法律意识和责任意识, 严格遵守各项法律、条例、规章等是防范医疗纠纷的第一
10、道防护网。进修医生必须熟悉医疗核心制度, 并将其化为日常行为准则。病历书写制度是第一要务, 虽然门诊病历没有住院病历那么详细, 但患者主诉、现病史、既往史、体格检查、化验检查等都应该真实、及时、重点突出描述。严禁不书写病历直接检查或处方, 或者虽有病历但残缺不全, 甚至虚假复制粘贴病历。一般认为阴茎异常勃起持续 24 h 不积极处理, 将会造成海绵体缺血纤维化, 导致器质性勃起功能障碍6, 进修医生书写主诉时候必须详细记录患者发病时间, 如果病历记录发病时间描述不准确或者虚假描述, 将面临极大的医疗风险。一般认为大多数睾丸扭转患者发病超过 8 h 后, 将出现永久性缺血坏死7。患者尤其是年轻患
11、者表现为睾丸肿痛时候, 必须考虑睾丸扭转诊断的可能, 必要时重复检查阴囊多普勒血流彩色超声或请上级医生会诊, 当检查时间不充足时必要时在取得患者和家属同意的前提下, 可以切开探查。进修医生一定要详细记录患者发病时间, 仔细检查, 并向带教老师汇报, 切忌误诊为睾丸炎仅给予抗菌药物治疗, 错过了最佳手术时间, 导致最终睾丸切除。患者的心理以及生育能力将遭受重大打击, 同时医生也面临极大风险。进修医生必须严格执行手术知情同意制度。男科门诊小手术多, 男科医生倾向于推荐包皮环切术, 但术前要充分告知患者手术目的以及术式选择, 征求患者或家属意见并签手术同意书。未签订手术同意书而匆忙手术是严重违反规定
12、的, 为医疗纠纷埋下了隐患。进修医生应该明白在未征得患者同意即行某项特殊检查或手术有可能引起医疗纠纷。进修医生跟患者沟通时要态度热情, 更要注意语言技巧, 讲究沟通的艺术和技巧, 说话不能随意轻率, 更不能随意承诺, 比如保证治好等, 要经得起推敲, 否则就可能导致非医疗原因的纠纷8。3 培养高尚道德情操良好的医德是医术提升的前提, 医德和医术缺一不可。进修医生不同于本科生, 他们的世界观、人生观已经形成, 有了一定的社会阅历。单纯说教式的教育模式可能起不到理想的效果。带教老师要从真实的案例出发, 以身作则, 用行为在医疗活动中潜移默化地培养进修医生的道德修养。带教老师务必首先做好自身的医德修
13、养。对于一个无精子症患者, 需要按照指南全面检查判断为梗阻性或者非梗阻性。双侧输精管发育不良是造成梗阻性无精子的常见先天原因, 带教老师要教会进修医生正确的阴囊触诊方法, 经验丰富的老师一般认真触摸就可以初步检出输精管发育不良, 进一步可经过经直肠精囊超声确认。在未确认无精子病因之前不推荐药物治疗, 给未确诊无精子病因患者处方 36 个月生精药物治疗, 可能造成不必要花费, 有违背医学常规, 带教老师应当及时指出这种错误, 并提醒进修医生尽量避免。临床见到不少先天性输精管发育不良患者长时间无效生精治疗, 这固然与医技不佳有关, 更是医德不高的表现。进修医生需引以为戒。4 培养进修医师的科研能力
14、很多进修医师来上级医院学习其初始目的主要是提高实际工作能力, 多数进修医师不知如何写学术论文, 科研领域几乎从不涉及。我院作为一所集医疗、教学、科研为一体的综合性三级甲等教学医院, 有责任提升进修医师科研水平。带教老师应该有意识注重对进修医师科研能力的培养, 以期提高基层医院科研水平9。我科通过主要通过以下形式提升其科研水平: (1) 带教老师教会进修医生文献检索技巧及方法, 拟出一个主题, 指导进修医生去学院图书馆检索, 并将检索结果核实看有无遗漏; (2) 通过每周三学术沙龙活动, 引导进修医生通晓 PPT 制作技巧, 鼓励进修医生上台演讲, 克服其畏惧心理, 提高其公众面前表达能力; (
15、3) 鼓励进修医生积极参加各层次本专业或者相关专业学术会议, 拓展其视野; (4) 对于进修时间较长的进修医生, 鼓励其在带教老师指导下争取发表一篇学术论文。通过这些培训, 进修医生科研意识增强, 部分进修医生已经能够从被动接受知识到主动思考查阅文献, 有些发表了学术论文, 更有些甚至获得了课题立项, 其总体科研水平得以提高。综上所述, 针对男科进修医师的特点, 因材施教, 从提高临床能力、防范医疗纠纷、培养高尚道德情操、培养科研素养等方面选择适合他们的教学方法和进修计划, 全方位提高其自身素养, 取得了满意的进修效果, 进修医生基本能够在基层处理常见男科问题, 部分进修医生甚至组建了基层男科
16、, 并能与本科通过微信平台积极互动进行进修后学习。然而如前所述, 男科目前仍未独立, 部分进修医生来源于内分泌科、皮肤科或者中医科等, 受执业医师法限制, 对他们是否能开展男科手术仍需要医院领导和卫生主管部门审批, 在未得到审批前, 有关男科手术方面的学习仍是不允许的, 这对全面提高其临床能力来说是个遗憾。相信, 随着男科的发展, 这些问题会逐渐解决。参考文献1董强, 柳良仁, 杨博.中国男科学发展现状及展望J.西部医学, 2016, 28 (2) :149-151. 2孙敬青, 王晶.住院医师规范化培训带教及管理心得J.继续医学教育, 2014, 28 (11) :75-76. 3张迅, 梁
17、季鸿, 梁世坤, 等.补肾调冲止血汤联合抗生素治疗炎症性血精症的临床研究J.中华中医药杂志, 2012, 27 (1) :249-251. 4赵福军, 李石华, 吕年青, 等.男性包皮环切对降低生殖道感染和预防生殖道肿瘤的意义J.中华男科学杂志, 2014, 20 (11) :969-977. 5张迅, 梁季鸿, 申树林, 等.睾丸固定钳固定法在经皮附睾穿刺取精术中的应用价值J.中华生殖与避孕杂志, 2017, 37 (4) :304-307. 6Montorsi F, Adaikan G, Becher E, et al.Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in menJ.J Sex Med, 2010, 7 (11) :3572-3588. 7袁巍, 董德河, 曹继刚, 等.睾丸扭转临床诊治体会J.中国性科学, 2016, 25 (10) :19-21. 8孙中义, 李彦锋, 张克勤, 等.在男科学教学中渗透医疗纠纷防范教育J.重庆医学, 2010, 39 (7) :893-894. 9隋燕霞, 赵东利.浅谈系统化综合性教学在病理科进修医师培训中的应用J.继续医学数育, 2016, 30 (1) :8-10.
