1、高中階段自閉症學生訪談紀錄表(教師、家長、學生訪談紀錄表)訪談日期： 學生姓名： 晤談者： 受訪者(教師)： 關係： 相處時間： 受訪者(家長)： 關係： 相處時間： A、第一次發現孩子有異狀的時間？(訪問家長)第一次發現孩子與其他孩子不一樣的時間？在三歲之前或在三歲之後？不一樣在哪些方面(語言發展遲緩、缺乏人際互動、行為問題、動作發展不佳、視聽覺異常等)？是誰發現的？當時採取什麼處理？三歲前的主要照顧者是誰？ B、家族病史(訪問家長)家族是否有其他身心障礙人士？障礙類別為何？與孩子的關係？C、孩子就醫過程(訪問家長)何時就醫？持續就醫時間？是否兼有其他障礙？是否用藥？用藥原因與成效？是否接受
2、治療？治療時間？成效？D、早期療育過程(訪問家長)是否有接受早期療育？何時？接受何種項目？持續時間？頻率？效果如何？E、教育史(訪問家長)學前到現在各階段接受教育的情形如何？是否曾接受特教服務？何時？當時接受特教服務的方式及成效如何？F、孩子社會性互動方面非口語行為(訪問教師或家長或學生)孩子是否會避免與人目光接觸，或有不當的視線接觸（如，直盯著人看）？避免與人身體接觸，或有不當的接觸？會有不適當的哭笑等情緒反應？說話時表情呆滯，少有變化？G、孩子社會性互動方面同儕關係(訪問教師或家長或學生)孩子在同儕團體中表現得過於主動，或過於被動、畏縮？在同儕團體中表現得不適當（如，不懂得和人相處，不瞭解
3、規定，有不符合情境的互動行為）H、孩子社會性互動方面主動分享(訪問教師或家長或學生)孩子是否缺乏主動尋找他人分享喜悅、興趣，或活動的行為？I、孩子社會性互動方面相互關係(訪問教師或家長或學生)孩子是否在接受指令、要求或指導時會有過度抗拒或發脾氣的反應？對他人的示好（如，注視、拍手、被親或被抱） ，缺乏情感反應？不會或很少注意到他人的存在？J、孩子的溝通能力口語發展(訪問教師或家長或學生)孩子完全無口語（或只會發一些單音）？只會仿說？無法適當回應簡單的指令？說話時的語調、節律異常？K、孩子的溝通能力語言交談(訪問教師或家長或學生)孩子無法主動開始對話？無法正確地使用代名詞？與人聊天常變換話題或脫
4、離主題L、孩子的溝通能力刻板語言(訪問教師或家長或學生)說出別人聽不懂的語音，或聽得懂但無法辨識意義的語言？說重複的話 (如，仿說、問同樣問題、一直說同樣的話)M、孩子的溝通能力假扮性遊戲(訪問教師或家長或學生)玩的時候不會模仿別人？玩的時候玩法沒有變化？不會玩假裝性或角色扮演的遊戲？N、孩子的行為、興趣與活動特殊興趣？(訪問教師或家長或學生)盯著手、物體或環境中其他東西至少 5 秒鐘？喜歡看轉動或閃爍的東西？興趣狹隘，對自己感興趣的事物會不斷重複地說或做？O、孩子的行為、興趣與活動儀式行為？(訪問教師或家長或學生)日常生活習慣或常規改變時會生氣（如，用餐、放學時間；活動、座位等改變）？對事情
5、的程序或步驟異常堅持？P、孩子的行為、興趣與活動刻板動作？(訪問教師或家長或學生)轉圈圈、踮著腳尖走路？不適當的使用物品（如旋轉、啃咬、敲打）？坐著或站著時前後搖晃，或快速地跑來跑去？發出高頻率的聲音，或經常喃喃自語？Q、孩子的行為、興趣與活動沉迷物品？(訪問教師或家長或學生)過分沉迷地蒐集或操弄某些物品（如，塑膠袋、廣告紙、時刻表、鍵盤等）？身上或手上攜帶某樣東西，不肯輕易離身？R、孩子目前接受特教服務情況(訪問導師、家長)是否接受特教服務？特教老師協助的方式？特教老師如何與導師或家長搭配？孩子接受特教服務後的好處？進入下一個教育階段，是否覺得有必要特教老師持續協助？為什麼？S、 行為描述：
6、具體描述每一個行為，包括行為的型態(如何表現)，頻率(每天、每星期或每月行為發生的次數)，長度(維持多久的時間)，和強度(行為發生時的嚴重性或破壞性)可能維持行為問題的後果或結果（如：學生在特定情境中所得到的功能）對於這個不適當行為是否曾有一些處遇計畫嘗試降低或減少它們的發生，而這些計畫的效果如何？(訪問教師及家長)(欄位不夠時，請自行增加)特定情境 行為 型態 頻率 維持時間 強度a.實際後果 學生獲得什麼？ 學生避免什麼？ 行為持續的期 間 處遇計畫 效果a.特定情境 行為 型態 頻率 維持時間 強度b.實際後果 學生獲得什麼？ 學生避免什麼？ 行為持續的期 間 處遇計畫 效果b.2、上述
7、的行為，哪些是有可能會同時發生? 是否在同一時間發生? 發生時是否有前後順序? 是否發生在相同的情境?T、定義環境中可以預測或誘發行為問題的遠因(訪問教師及家長)環境中可以預測或誘發行為問題的遠因服用藥物學生是否有服用藥物，是什麼藥物? 如果有服用藥物的話，你認為該藥物會如何影響學生的行為?生理疾病任何可能會影響學生行為問題的疾病或生理狀況(包括: 氣喘、過敏、癲癇、和生理期有關的問題)睡眠狀況描述學生的睡眠狀況，並說明在什麼情況下可能會影響學生的行為?飲食狀況描述學生的飲食狀況，並說明在什麼情況下可能會影響學生的行為?U、定義環境中會誘發行為和不會誘發行為的立即刺激因子(訪問教師及家長)說明
8、：請選擇一項最主要的問題行為來回答，若要填寫兩項以上，請自行複製此(近因)表格環境中會誘發行為和不會誘發行為的立即刺激因子(近因)問題行為： 最可能 時間什麼時候行為最可能與最不可能發生 最不可能最可能 環境因子在什麼環境，行為最可能與最不可能發生 最不可能最可能 人物和什麼人在一起，行為最可能與最不可能發生 最不可能最可能 活動進行什麼活動時，行為最可能與最不可能發生 最不可能其他 可能會誘發行為問題的任何因素，例如 :噪音、燈光描述最有可能誘發此行為問題的一件事你要求他做困難的課程時？你中斷他所喜歡的活動，例如:吃冰淇淋或看電視你不預期的改變他的行程或活動當他得不到想要的物品時簡短描述學生
9、的行為在下列情況下如何受到影響當你沒有給予注意力或讓學生獨自一人太久(例如 15 分鐘)行為 ABC 摘要表行為發生的情境(地點/活動/事件)或遠因預測因子(造成行為的重要立即因子)問題行為描述(行為的表現)行為維持的後果(問題行為後環境的改變)備註：請心評人員綜合老師與家長的訪談結果(必要時入班進行行為觀察)，填寫行為 ABC 的摘要分析，並儘可能詳細描述。若無法確定行為的立即因子或行為維持的後果，可就所收集之相關資料呈現即可，但標明並不確定。-（以下欄位，跨階段鑑定或重新鑑定者才須填寫）-A、孩子鑑定後曾經接受過的特教服務？(訪問特教承辦人員)孩子是否曾經入資源班？期間有多久？輔導老師是誰
10、？是否接受特教方案服務？是哪類的方案？期間有多久？輔導老師是誰？若是該項服務已終止，請說明當時終止的原因？特教服務(服務內容) 服務期間(日期/年級) 輔導老師 若已終止服務，請說明原 因B、孩子曾經接受過之一般輔導措施？在校最後一年的狀況？(訪問特教承辦人員)孩子是否接受過認輔制度或輔導老師協助？社會公益團體或民間協會的輔導？學校申請之醫療體系的治療(心理諮商師)？輔導期間為何？成效如何？在校最後這一年狀況如何？是否已有很大改善？C、孩子接受輔導時之狀況？老師輔導方向為何？(訪問特教老師)請老師描述個案之特性？當接這個個案時，其呈現的主要問題有哪些？是否符合其鑑定類別？老師的輔導方式為何？輔
11、導期間多久？孩子的轉變如何？D、孩子未來輔導方針之建議？(訪問特教老師)請建議孩子未來是否需要持續接受特教服務？主要輔導項目為何？或是孩子目前狀況已有很大進步，可以考慮重新評估其障礙？高中階段情障、自閉症學生行為觀察紀錄表入班觀察表(勾選畫記格式)(心評人員可視情況決定是否入班觀察，記錄可自選要使用勾選畫記或開放格式)學生姓名： 觀察課程名稱：(請選擇問題行為較嚴重之課程) 上課地點： 班級： 任課老師： 座位圖：第 排第 位日期： 年 月 日 時間 ： ： 記錄者： 行為紀錄畫記 學習紀錄 畫記項目 略述班級進行活動 自顧行為 干擾行為 上課表現任課老師處理情形 學生反應發呆、不專心 玩弄物
12、品 和同學玩、說話 專心聽講東張西望 看其他書籍 捉弄同學 翻開課本無精打采 在書本畫畫 製造噪音、吵鬧 回答問題第一個10 分鐘離開座位 其他 其他 書寫作業發呆、不專心 玩弄物品 和同學玩、說話 專心聽講東張西望 看其他書籍 捉弄同學 翻開課本無精打采 在書本畫畫 製造噪音、吵鬧 回答問題第二個10 分鐘離開座位 其他 其他 書寫作業發呆、不專心 玩弄物品 和同學玩、說話 專心聽講東張西望 看其他書籍 捉弄同學 翻開課本無精打采 在書本畫畫 製造噪音、吵鬧 回答問題第三個10 分鐘離開座位 其他 其他 書寫作業發呆、不專心 玩弄物品 和同學玩、說話 專心聽講東張西望 看其他書籍 捉弄同學
13、翻開課本無精打采 在書本畫畫 製造噪音、吵鬧 回答問題第四個10 分鐘離開座位 其他 其他 書寫作業下課時間：(可複選)自己看書、自己玩 與(一位、多位 )同學玩( )與(一位、多位 )同學聊天 無所事事請描述與同學互動模式用餐午休時間：(可複選)與一般人一樣用餐 用餐時間比一般人長 需要催促提醒用餐 常不用餐與一般人一樣午休 需要催促提醒其午休 中午不休息 其他 請描述用餐或午休特殊狀況綜合建議：一、觀察結果敘述：二、任課老師之補充說明：高中階段情障、自閉症學生行為觀察紀錄表入班觀察表(開放格式)(心評人員可視情況決定是否入班觀察，記錄可選擇勾選畫記或開放格式)學生姓名： 觀察課程名稱：(請
14、選擇問題行為較嚴重之課程) 上課地點： 班級： 任課老師： 座位圖：第 排第 位日期： 年 月 日 時間 ： ： 記錄者： 前事記錄代號：(可依訪談結果彈性修改)課程：A 太困難 B 太簡單 C 指導語不清楚 D 時間太長E 教材無法引起動機同儕：F 物理空間 G 彼此交談 H 注意力分散 環境：I 吵雜 J 溫度 K 光線教師：L 指令 M 糾正 N 責罵轉換：O 時間 P 空間 Q 人物其他：非上述原因者，請以文字說明。行為記錄代號：(可依訪談結果彈性修改)自顧行為：1 發呆、不專心 2 東張西望 3 無精打采 4 離開座位 5 玩弄物品 6 看其他書籍 7 在書本畫畫 干擾行為：8 和同
15、學玩、說話 9 捉弄同學 10 製造噪音、吵鬧 良好行為：11 專心聽講 12 配合老師指令(如:翻開課本、唸課文、回答問題等)其他：非上述行為者，請以文字說明。任課老師處理情形(打或文字說明)預設行為的功能(打或文字說明)時間 略述班級進行活動 前事 行為 忽略提醒 其他自我刺激引起注意獲得物品逃避 其他 總結下課時間：(可複選)自己看書、自己玩 與(一位、多位 )同學玩( )與(一位、多位 )同學聊天 無所事事請描述與同學互動模式用餐午休時間：(可複選)與一般人一樣用餐 用餐時間比一般人長 需要催促提醒用餐 常不用餐與一般人一樣午休 需要催促提醒其午休 中午不休息 其他 請描述用餐或午休特殊狀況綜合建議：一、觀察結果敘述：二、任課老師之補充說明：
