吉林省放射诊疗许可变更申请表单位名称经 办 人电 话邮 编证 号吉 卫放证字( )第 号发证日期申请变更项目 原 现单 位 名 称法定代表人或负责人单位地址诊疗场所诊疗设备诊疗项目其 他 ( 以上由申请单位填写 )提交资料: 变更申请表放射诊疗许可证正本原件 放射诊疗许可证副本原件 申请变更项目的相关资料的复印件 申请单位(章) 年 月 日审查结论:审查人员签章 、 年 月 日卫生行政部门意见:(章) 年 月 日
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