1、医学护理的论文医学护理是一个非常火热的专业，下面就是小编为您收集整理的医学护理的论文的相关文章，希望可以帮到您，如果你觉得不错的话可以分享给更多小伙伴哦！医学护理的论文一 摘要 术中神经监测（IONM）作为手术的辅助手段，是指应用神经电生理技术，观察神经的连续性、监测神经系统的电生理传导功能，了解手术过程中有无神经损伤。 甲状腺手术的难点在于术中对喉神经的保护，但 IONM 可以很好地判断喉返神经损伤的程度，作为一种很有发展前景的工具，IONM 在甲状腺手术中的运用已在国内外得到广泛的论证、研究和应用。 拟对当前 IONM 在甲状腺手术中的应用研究进行综述。关键词 术中神经功能监测；甲状腺手术
2、；喉返神经。Abstract The intraoperative neuromonitoring technology（IONM） as an auxiliary means of surgery refers tousing neural electrophysiological technique to observe nerve continuity,to monitor nervous system electrophysiologicalconduction function and to detect neurological injury in the thyroid surg
3、ery. If it is difficult to protect laryngealnerve in thyroid surgery,but IONM is just easy to judge the injury aegree of laryngeal nerve. Now IONM hasbeen widely used in the thyroid surgery at home and abroad. In this paper,authors merely reviewed the recurrentapplication and research of IONM in the
4、 thyroid surgery.Key words Intraoperative neuromonitoring technology（IONM） ；Thyroid surgery;Laryngeal nerve.在甲状腺手术之前，为了减少神经损伤和声带疾病的发病概率，鉴定喉返神经是一种安全有效的预防措施。 但在中心淋巴结清除、甲状腺功能亢进、甲状腺肿大以及甲状腺炎患者中，安全鉴定神经并保持神经的功能很难实现。 手术过程中的神经功能监测（intra operative neuro monitoring,IONM）已在神经医学中广泛应用1-3.在甲状腺手术中运用神经监测仪是 Shedd 及 F
5、lisberg 分别于 1966 年和 1970 年提出，这一方法可直接通过电生理刺激，观察神经的连续性和电生理传导功能，帮医师辅助了解手术过程中喉神经的损伤。 随着监测设备和监测步骤的不断改进，在甲状腺手术之前，利用 IONM 标准化鉴定喉返神经 （recurrent laryngeal nerve,RLN） ，成为预防喉神经损伤的辅助手段。 在以上背景下，在过去 10 年里，IONM 已被外科医师广泛接受：在欧美国家甲状腺术中神经监测普及率达到 40%90%;在我国此技术也逐渐被认可和推广。 在 IONM 取得可喜的发展的同时，仍然有许多的技术难题等待医学科学家的研究。 因此该文综述了多个
6、研究组在这一方向的最新研究2-15,并简述 IONM 的新应用方向。1 IONM 可有效降低 RLN 损伤。有研究显示，在甲状腺手术过程中，当运用标准的 IONM 之后，和之前的神经可视化的金标准相比，RLN 偏瘫的概率减少了3,16. Barczynski 在 2013 年的研究中发现，在重复甲状腺手术中，和神经可视化相比，IONM 可以减少 RLN 麻痹的发生率17.具体来看，当使用 IONM 时，短暂的和永久的 RLN 创伤都被发现， 频率分别是 2.6%和 1.4%; 而不用 IONM 的话，是 6.3%和2.4%17. 当然也有研究认为这种减少并不显着18.不论如何，IONM 有着不
7、可比拟的优点：明确神经的位置，避免手术过程破坏 RLN 和可能的神经分支；在手术前、手术中及手术后，监测喉神经的功能，证实神经在生理学上的完整性。 由于甲状腺再手术以及具有非典型过程的首次手术都将导致神经麻痹率的增高3,19,在这 些情况 下 IONM 所 具有的优点将更有利于保护手术对神经的损伤。 另外，在甲状腺疾病的手术过程中，外科医师必须熟记操作（甲状腺疾病操作、颈部以及 RLN 解剖） ，这是非常困难的。在这一情况下，IONM 的应用更是显得不可缺少了。有研究显示中心室颈淋巴结清扫术（centralcompartment neck dissection,CCND）并不会增加甲状腺切除术
8、导致 RLN 偏瘫的风险20. 那么在 CCND 中，针对 IONM 的作用便产生了争议。不过，IONM 可以更有效地鉴定神经并对神经的状态进行客观的监测，尤其是当解剖学变体存在时。 这将会将双边神经麻痹的危险降低到最低状态。另外，在 CCND 手术过程中，视野内缺少针对神经的解剖学标记，还含有大量的伤痕组织。 在这种情况下，IONM 还可以帮助医师鉴定视野内的 RLN,以避免破坏解剖盲区的神经21.2 IONM 的研究进展。当前针对 IONM 的研究可被分为两个方面：动物实验模型以及临床观察研究。2.1 动物实验模型 由于人类疾病的复杂性以及以人本身作为实验对象的局限性，要将有科学意义的发现
9、转化为对人类有现实意义的技术，特别是最新的外科手术技术（比如 IONM） ，都需要开发出合适的动物模型。 IONM 动物实验模型可以用来测试不同的麻醉，手术装备，外科手术程序，新的手术方法手段，以及测试因为 IONM 而产生的神经创伤。现在已经有多种针对 IONM 的动物实验模型已在最新的研究中运用，比如：猪或医用迷你猪实验模型7,22-28,狗实验模型29,30和老鼠实验模型31.猪实验模型是最常用的动物实验模型，因为猪和人在结构以及生理上是相似的， 尤其是颈部和喉部。另外，与灵长类、猫和狗实验模型相比，医用迷你猪实验模型非常经济划算，花费相对较低。当前动物 IONM 模型主要用于以下四个方
10、面的研究：（1 ）测试安全标准的气管肌电图（electrom-yographic endotracheal,EMG）数据。 Wu 等12构建了一个很有潜力的猪实验模型， 用它来测试安全性，并且调查在 IONM 过程中迷走神经 （vagus nerve,VN）和 RLN 刺激的最佳电子强度。 他们在连续性刺激 VN 和 RLN 10 min 后， 并没有发现不常见的电生理或心肺影响。 （2 ）麻醉观察。 神经肌肉的阻断药（neuromuscular blocking agents,NMBAs） 可以减少 IONM 过程中声带肌肉的 EMG 信号。 Lu7,24以猪作为研究对象，调查了 IONM
11、过程中 NMBAs 的效果，比较了不同药物对喉肌的恢复谱，并且将这一信息引入到临床应用中。 （3） 新方法的可行性研究。Witzel 等25 运用猪实验模型测试了在经口咽入路甲状腺切除术中，IONM 运用的可行性。 Schneider 等22运用猪实验模型测试并证实了运用新的迷走神经卯电极来延续 IONM 的可行性。 （4）神经创伤研究。在 IONM 过程中产生的 RLN 创伤有着不同的类型，包括横断损伤26,27,夹紧损 伤和 挤压损 伤26,28,29,32,牵拉损伤或压伤 22,26以及热创伤22,26,31都已被研究。并且， 他们的 EMG 信号都被记录并且找到了这些信号和相应神经损伤
12、的联系。2.2 临床研究 当前针对 IONM 的临床观察研究主要在以下四个方面：（1）麻醉观察时肌肉松弛药的运用（神经肌肉阻滞药，NMBAs） 。 在全身麻醉时，对患者注射 NMBAs 是必须的。这样可以获得临床上可接受的气管插管条件，并且还可以阻止喉部的创伤。 但是 NMBAs 还是 IONM 过程中产生假阴性反应的潜在原因。 在以前的研究中，中国研究组已经检测了对患者注射非去极化 NMBAs（单剂量的阿曲库铵或罗库溴铵）后，IONM 的可行性33,34. 他们同样证实了 95%有效药物剂量的罗库溴铵（0.3 mg/kg）是 IONM 的最 佳剂 量35. （2）麻醉观察时 EMG 气管内导
13、管的安置。 气管内导管表面电极的错位将会导致装置故障或监测的失败， 并给出错误的信息，这些错误信息将增加 RLN 创伤发生率。 Chiang 研究组36调查了 EMG 导管的最佳深度，总结了对如何检测电极异位有参考价值的信息，并且探讨了在手术过程中如何校准导管的深度。 另外的研究也发现8,当患者的头部位置从气管插管的中立位置变成甲状腺手术的全部牵引时， 电极即可被移去。因此他们认为当患者被定位之后，应该运用喉镜检测电极的常规位置。 （3）创新应用。 现阶段一些创新性的 IONM 应用已被探讨研究，包括：外科手术易错点的阐明以及 RLN 创伤的机理37,38;VN 刺激技术中， 技术问题的解决，
14、RLN 损伤的识别，RLN 手术后功能的精准监测6,18,38,39,以及 非喉返 神经的检测40-42;早期 RLN 位置的鉴定43,鉴定并处置神经结构上的变化 44,45,广阔范围的 RLN 解剖46; 喉上神经外支（external branch of the superior laryngealnerve,EBSLN）的监测技术2;CIONM 的可行性分析及具体策略22.3 小 结。针对甲状腺手术来说， 现在正处于转型期，即从 RLN 的形象化识别到 RLN 的神经生理学识别。在甲状腺手术时， 针对患者 RLN 医师所具备的知识应该包括：RLN 解剖学知识、 神经的常规图像鉴定、RLN
15、 的颈部暴露、手术经验的积累、训练以及手术喉镜观察。 可以看到随着时间的流逝，这些知识都在发生变化，并且新的技术也逐步加入到甲状腺手术中。现在来看 IONM 仍然有值得研究探讨的问题：（1）需要标准化的手术操作以及更标准的训练来避开手术过程中的常犯错误；（2）对于常见的手术陷阱，医师应具备更深的知识储备，并且具备避免错误排除错误的能力；（3）对 RLN 神经生理学需做进一步的研究。参考文献：1 Randolph GW,Dralle H,Abdullah H,et al. Electrophysiologicrecurrent laryngeal nerve monitoring during
16、thyroid and para-thyroid surgery: International Standards Guideline StatementJ.Laryngoscope,2011,121（S1）：S1-S16.2 Barczynski M,Randolph GW,Cernea CR,et al. External branchof the superior laryngeal nerve monitoring during thyroid andparathyroid surgery:International Neural Monitoring Study Groupstand
17、ards guideline statementJ. Laryngoscope,2013,123（S4）：S1-S14.3 Dionigi G,Barczynski M,Chiang FY,et al. Why monitor therecurrent laryngeal nerve in thyroid surgery?J. Journal of En-docrinological Investigation,2010,33（11）：819-822.4 Dionigi G,Kim HY,Wu CW,et al. Vagus nerve stimulation forstandardized
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34、on of theregeneration potential of the recurrent laryngeal nerve （RLN）after compression injury,using neuromonitoringJ. LangenbeckArch Surg,2009,394（4 ）：469-474.29 Scott AR,Chong PST,Brigger MT,et al. Serial electromyographyof the thyroarytenoid muscles using the NIM-response systemin a canine model
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47、he opposite sinus of Valsalva,ALCAOS） 是属于冠状动脉异常起源于主动脉的一种先天性冠状动脉病变，其解剖特征是左冠状动脉开口位置（ 通常起源右冠窦） 及走行异常，异常冠状动脉走行于主动脉、肺动脉之间，且异常段冠状动脉多在主动脉壁内走行。此种畸形既是心源性猝死的最重要原因之一，也是青少年运动后晕厥甚至死亡的主要原因。我中心今年收治了 1 例左冠状动脉起自右冠窦，现总结该病的临床特点及诊治经验如下。资料与方法 男性，13 岁，主诉症状“突发活动后晕厥三个月”.患者三个月前在体育课中出现晕厥、意识丧失，急送当地人民医院 ICU,行心肺复苏及气管插管抢救。当地医院心电
48、图提示心肌缺血改变明显，磷酸肌酸激酶 4 931U/L,肌酸激酶同工酶196U/L,肌钙蛋白 I 26. 21g/L.入院查体均无阳性心脏体征。基本临床资料： 心肌酶及肌钙蛋白均无异常，心电图未提示异常，心脏彩超提示左冠状动脉起始位置异常，并壁内走行不除外。心脏冠状动脉 CT 提示左冠状动脉开口升主动脉前壁，与右冠状动脉共同开口，但管腔未见明显狭窄（ 图 1） 。手术方法： 胸骨正中切口，常规插管建立体外循环，转机降温，阻断心脏血流，主动脉根部灌注冷停博液，心脏停跳后主动脉根部斜切口探查冠状动脉，术中发现左右冠状动脉分别开口于右冠窦，开口呈裂隙状，左冠状动脉起始部在主动脉壁内走行，壁内段位于主
49、、肺动脉间，然后向后至左冠窦发出主动脉壁；右冠状动脉走形正常。术中切开壁内走行的左冠状动脉，经瓣交界上沿直达左主干在左冠窦发出主动脉壁的开口处，切缘以 6 /0 可吸收线连续缝合，牛心包片扩大右冠窦，使左主干开口于左冠窦。结果 术后康复出院无再发症状，随诊心功能 I 级，恢复日常生活及运动。术后 6 个月复查心脏彩超，心脏冠状动脉 CT 左冠状动脉起源于左冠窦，走行未见异常，右冠状动脉起源、走行及血流正常（ 图 2） 。讨论 先天性冠状动脉畸形在临床上时有发现，该疾病出生时即存在，大多数患者无症状，其诊断常带有偶然性，如在例行冠状动脉造影或尸解时发现。ALCAOS 是其中可能导致心肌缺血危险的先天性冠状动脉畸形，即冠状动脉在主动脉的开口位置及走行异常，异常冠状动脉往往走行
