1、护理园地 健康大视野(医学版) 2012年5月 第5期Health HorizonMedical Sciences 护理记录举证作用的相关因素及对策 以骨科护理记录为例 盂凡歉伺风波 鸡西矿业集团总医院(黑龙江 鸡西158100) 【摘要】目的提高护理记录书写质量，使护理记录起到应有的举证作用。方法对护理记录书写中存在的问题进行分析，采取 相应措施。对策：加强法律知识培训，提高法律意识，规范护理记录书写。结论护理工作引入法律意识，采取防范措施，为病人提供 良好护理服务的同时，保证护理记录的法律效力，起到应有的举证作用。 中图分类号R19732 文献标识码C 文章编号10050o19(2012)
2、o5063002 护理记录是病例的重要组成部分，是以客观资料作为证据 却没有记录，失去了举证作用。 的法律性文件，是护士对病人的病情在住院期间的客观记录，有 安全宣教：像下肢骨折固定后的病人，要指导病人卧床，下 着重要的举证作用。护理记录作为客观性病例，病人是可以全 床时必须有人搀扶，不能自行活动。使用热水袋、冰袋时外面加 部复印的，所以，必须从法律的高度去认识，明确护理记录的每 毛巾包裹，随时检查使用部位的皮肤情况，以防烫伤或冻伤。扶 一个字都具有法律效力。护士不仅应熟知国家相关的法律条 拐行动的病人要指导病人防滑，以防滑倒，尽量减少单独活动。 文，而且更应明白在临床护理工作中与法律有关的潜
3、在问题。 这些都证明护士进行了安全宣教，尽到了密切注意的义务，才能 及时、准确、完整的护理记录是处理医患纠纷时，支持医院、支持 起到举证作用。 医生、支持护士最有力的证据，护士不但要严格遵守一切护理制 告知内容：告知行为是护士执行规章制度和尊重病人的表 度与规程，同时要及时、准确、完整的完成一切护理记录，使护理 现，告知不到位，既给病人增加不必要的痛苦，也会带来潜在的 记录证据化，达到保护医院、保护自我的目的。 纠纷。如断肢再植术后病人，室内禁止吸烟，因烟类中大量有害 1影响护理记录举证作用的因素 物质对修复血管有直接的损害。使用红外线烤灯，使用和间歇 11方式因素 交替进行，以防温度过高造成
4、皮肤灼伤。如果护士不及时告知 护理记录不能体现护理的动态过程，护理记录的内容是病 相关的注意事项，出现问题，引起纠纷就无法举证。 人的病情变化以及医嘱的内容，而护士实施护理措施后出现的 功能锻炼记录无连续性：功能锻炼是骨科病人恢复健康、保 护理效果、观察到的病情未在护理记录中体现，要体现出护理的 证肢体功能的重要组成部分。临床护理工作中护士多注重实际 连续性，特别是有病情变化时上一班次采取的治疗、护理措施， 操作，进行口头指导，未体现功能锻炼由被动到主动，由轻到重， 下一班也要记录病情的发展、采取措施的结果，有时需要记录几 由简单到复杂的循序渐进过程，无法反映病人在住院期间的康 个班次，如果护
5、士只遵照规定的护理频率来记录，就会造成记录 复过程，无法证明病人出院时的健康状态，也就无法起到举证作 内容不全，没有动态的护理过程。 用。 12沟通因素 2对策 医护之间缺乏沟通，医生和护士之间的记录不一致，比如医 21加强法律培训，提高自我保护意识 嘱开具的时间，我们医生习惯下医嘱时间是8：00，即使到了9：30 通过法律培训，加强护士的法律意识，明确护理记录书写中 或是10：0o，中间医嘱可能仍是8：00，护士拿到医嘱后，处理医嘱 存在的法律问题，规范护理行为，对护理记录中涉及的法律问题 的时间就只能实事求是写10：00，间隔的时间越长，可能出现的 进行重点分析，保证护理记录及时、准确、客
6、观、真实、证据化。 问题就越多，这就潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责 22加强医护沟通，避免医护记录不符 任，使病人对病情治疗的真实性提出质疑，容易引起医疗纠纷， 对医嘱等需要记录时间的医疗文件，实行实时化，什么时间 一旦引起纠纷，由于医嘱内容、时间不一致，病例的举证作用在 书写就签什么时间，病人的入院时间、病情变化时间、手术时间、 法律面前就显得苍白无力。 更换石膏或牵引时间、死亡时间等关键时间问题，医护记录必须 护患之间缺乏沟通，护士在技术操作前未进行认真、详细的 保持一致，记录内容不相符时，应先核实、确认。 告知，病人不能充分理解护理技术操作的必要性，不能积极给予 23加强业务学习
7、，保证护理记录书写质量 配合，或者进行侵入性操作时未及时告知、签字，一旦出现问题， 掌握相关业务知识，熟练护理技术操作，密切观察病人病情 无法证明护士无过错，护理记录就失去了举证作用。 变化，准确记录是护士的基本功。通过加强业务学习，强化专科 13个人因素 业务能力，掌握护理常规，根据专科护理常规内的观察项目和内 护士职业的特殊性：护士经常单独值夜班，许多护理行为只 容，落实护理要点，保证护理措施的进行，并全面、准确的记录。 有护士和病人二者参与，而一些护理技术操作环节又不在病房 24加强环节质量控制，提高护理记录书写质量 进行，护士无法证明自己的工作是符合规定，是按照规章制度进 对护理记录书
8、写实行三级质控，即护士个人自控、科室整体 行的，也就无法进行举证。而病人及家属的众13一词造成的效 质控、护理部全面质控。护士对自己所管床位病例，每天进行自 果往往是人多力量大，护士处于被动地位。 控，查护理记录书写是否与病情相符，是否与病程记录相符，如 缺乏证据保存意识：护士在护理行为中没有充分认识到每 有分歧，及时沟通、核实，保证记录质量。科室每天详细检查出 一个环节都存在法律问题，不能在为病人提供护理服务的同时， 院病例，保证出科病例质量符合要求，每周进行整体质控，检查 采取相关的自我保护措施。如果出现输液、输血反应，病人提出 所有运行病例的护理记录，保证运行病例质量。护理部每月将 异议
9、，护士不能按照规定及时封存相关证物，逐级汇报，及时送 检查结果及需要整改的问题反馈给科室，及时整改，通过反复检 检等，就无法证明护士的工作无过错。 查，持续改进，使护理记录书写质量得到不断提高。 14专科因素 3讨论 骨科护理记录专业性强，内容多，有很多工作都是护士做了 护理记录是对护理过程的连续记录，护理过程就是不断适 -630- 健康大视野(医学版) 2012年5月 第5期Health HorizonMedical Sciences 应病人的病情变化和需求的过程，对病情敏锐的观察力和判断 力，采取、运用扎实的理论知识观察病情，运用熟练的护理技能 处理问题，才能做到观察准确，处理及时，措施有
10、效，并正确的运 用护理记录表达出来。强化护士法律意识，并将法律意识融人 护理园地 到日常临床护理工作中，充分认识到护理记录的法律效力、违规 行为可能导致的法律后果，从而保证护理记录客观、真实、及时、 准确、完整，起到应有的举证作用。 对社区脑出血偏瘫病人的护理体会 张1丁莓 墨江县人民医院(云南 墨江654800) 【摘要】社区护理是由受过特别训练及经验丰富的专业护士，将护理服务扩展到医院外，深入到社区、家庭中，通过提供预防保健、 康复护理、健康咨询与宣教等服务，来满足人们各种卫生保健要求，从而达到维护健康的护理形式。 【关键词】脑出血偏瘫社区 护理体会 中图分类号R47374 文献标识码B
11、脑出血不但发病率高，致残率也高，但由于受各种条件限 制，大多数病人不可能在医院接受康复治疗；另外，随着护理概 念内涵的延伸，护理活动范围已不仅仅局限在医院，于是社区家 庭护理渐成为脑血管病人恢复期康复治疗的重要场所。现就我 社区脑出血偏瘫病人恢复期的护理体会总结如下： 1临床资料 我院社区医疗中心20O8年1月一2010年5月共接收80例 脑出血偏瘫的病人，其中男54例，女26例；年龄437l岁，平均 (5643士1267)岁。其中属第1次发病者76人次，第2次发病者 4人次。全部病例均经临床症状、体征、CI检查确诊，并经医院 治疗，渡过急性期，在恢复期进行家庭护理者。 2社区护理内容 21做
12、好首次家庭访视病人出院第2天即开始首次家访。首 先对家庭康复环境进行布局和改造指导。包括安装卫生间扶 手、清除地面障碍物、安装床档和特制专用便器。其次训练其家 属掌握一些简单常用的护理技术操作，如测T、P、R、BP及翻身、 拍背、功能锻炼以及观察病情，预防呼吸道、泌尿系感染及褥疮 等，同时要求其家属勤洗勤晒病人的衣服被褥。 22加强功能康复的护理在康复护理中，护士不仅要观察病 情和残疾变化，还要对残疾病人恢复功能进行辅导。在家庭护 理过程中，除了要注重教会病人家属协助病人摆好肢体的良好 姿势，防止足下垂和关节挛缩外，还要对病人进行运动锻炼的康 复性训练，以防关节僵直，肌肉萎缩，废用性变。 22
13、1被动运动对不能进行主动运动病人的各关节进行床上 被动锻炼，使各关节向各方向运动35遍，每日12次，运动幅 度要从小到大，运动速度应缓慢，手法要轻柔，同时配合按摩。 222主动运动在病情允许的情况下，以对不限制活动的上、 下肢各关节、手关节、足关节都要进行活动锻炼。并经常保持手 的精细动作训练，如书写、用筷与进餐等动作。 223对失语病人，为提高其语言表达能力，增强记忆力，应对 病人加强脑功能及语言训练，从发单音节、单字、单词、认识人、 物品名称开始，做到反复读、反复认，并要求病人坚持每天收听 广播、看电视。随着语言功能的恢复，指导病人逐渐增加每天读 书、看报时间，让其读出声来，鼓励病人经常与
14、他人进行简单对 话，促使病人多说、多练。对病人的每一点进步，都应及时给予 表扬，使其增强信心。 23重视基础护理 231做好晨、晚间护理晨问护理包括口腔、脸、手、足、皮肤、 床单的清洁，以及头发梳理及按摩受压处； 间护理除进行晨间 护理内容外，还应给病人擦背与臀部，用热水泡脚，女病人冲洗 会阴，剪指(趾)甲，整理床铺，注意保暖，以有利于病人的血液循 环，使病人清洁舒适，促进睡眠，预防并发症。 文章编号10050019(2012)05063101 232协助病人进餐令病人先排尿，洗净双手，用棉被或枕头 托住病人腰部，双手放在置于床上的餐桌上，协助病人进餐，餐 后洗手并整理用物。对不能取坐位进餐者
15、，采用侧卧位进食方 法。 24做好病人的安全防护 对生活自理能力低下或丧失者，应 有专人负责，做好防护工作。如加床档防坠床；用热水袋保温时 防止烫伤；无障碍环境设计(地面防滑、活动场所有支撑物)防止 摔伤，以避免因安全问题而引起康复治疗的中断或失败。 3结果 80例病人中l1例(138)在2个月内恢复了正常，最短恢 复时间为17d。32例在6个月内(400)患者恢复了正常，30例 (375)患者病情好转，生活能够基本自理。7例(87)患者病 情得到控制，未出现病情进一步恶化或死亡者。 4讨论 脑出血偏瘫病人由于伤残原因，有的需要长期卧床，有的活 动受限，有的存在交流困难，导致病人在回归家庭和社
16、会之后难 以生活自理，并对进一步康复丧失信心。因此，社区护理已成为 解决脑出血偏瘫病人恢复治疗的首选方法。 41有良好的职业道德素质，规范护理操作，护理人员应不怕 脏、不怕累，不厌其烦。社区护理不同医院内环境下护理，要善 于因地制宜，因陋就简，因材使用，在适应病人环境的基础上科 学地开展工作。 42做好病人的心理护理大多数残病者因本身的伤残缺陷， 往往会产生悲观、消极，甚至轻生等不良情绪，这无疑会影响功 能康复效果。为此，在护理过程中，应注意了解病人心理，生活 环境，分析其致病因素，结合病人的文化修养，受教育程度及家 庭背景，然后制定切实可行的康复教育计划，每次家访时对其恢 复程度进行及时的评
17、价和鼓励，并通过介绍一些成功的病例，不 断使患者增加信心，巩固康复治疗效果。 43做好卫生宣传，指导病人家属掌握必要的康复知识、基本护 理知识和基本护理技能。 44训练病人学会自我护理，逐渐实现由“替代护理”向“自我护 理”的转化，以不断提高病人的生活质量，缩短病人的康复时间。 参考文献 1 孙新玲，等脑血管病偏瘫的早期康复护理J实用心脑肺 血管病杂志，2OO6，14：11 2王冰莲社区护理指导高血压脑出血恢复期病人肢体功能 训练J现代康复，2001，5：15 3林德群，李珊瑚，卢晓脑卒中病人家庭护理的压力源评估 及分析-3代护士，2006，12：79 4 李晋英脑出血病人的社区护理及转送J护理研究， 2005，19：30 一631
