1、!“ “四成村医看错病，一半农民吃错药 -关于陕西农村乡村医生提供的医疗服务质量的调查和政策 建议 在过去的十年中，我省实施了系统全面的医疗卫生改革，为 1876 万农民提 供医疗服务。省政府通过扩大医疗保险的覆盖率来提高农村医疗服务可及性，截 止 2012 年，新型农村合作医疗的参合率达到 98.7%。但即使医疗服务可及性有 了较大提高，如果医疗质量很低，健康产出可能并不会提高。到期目前为止，几 乎没有任何研究来说明我省农村乡村医生提供的医疗服务质量到底如何。 陕西师 范大学教育实验经济研究所，西北社会经济发展研究中心于 2012 年底对陕西省 6个县12个乡镇和36个村共96名农村医生进行
2、了问卷调查与标准化病人测试， 结果显示：有 40%的村医给标准化病人的诊断是完全错误的，并且村医给病人开 的药中有超过50%的药物是完全没有用的，甚至是有害的。农村医生的受教育程 度和医疗资格证书水平与提供的医疗服务质量显著相关。因此，在更大的范围内 测量并评估农村医生的医疗服务质量， 积极采取措施提高农村医生的能力和实际 临床水平特别重要！ 一、 医生提供医疗服务质量的测量 标准化病人法是通过培训农民假装病人去农村医疗机构就诊，在医生不知情 的前提下测量农村医生的实际临床水平。 这个方法是评估临床医疗行为的黄金标 准，主要表现在以下四个方面。 首先，这种方法测量医生的实际临床医疗行为，并非其
3、临床知识。其次，使 用标准化病人法对医生进行评估时， 不会出现因为医生知道自己在被评估而表现 出不同的特征，这样可以很好的预防医生的投机行为。第三，标准化病人法较少 受到病人回忆偏误造成的影响。最后，由于病人和病例都是常见并且标准化的， 陕西师范大学教育经济研究所所长 西北社会经济发展研究中心主任 史耀疆 陕西师范大学教育经济研究所 西北社会经济发展研究中心 讲师 岳爱 教育实验经济研究所研究助理 西北大学经济管理学院博士 王欢 薛浩 #“ “ 所以标准化病人法可以用来对不同形式和不同地方的医生提供的医疗服务质量 进行比较。这种方法是首次被应用于中国农村医疗服务质量的评估，可以对村卫 生室和乡
4、镇卫生院的医疗服务质量进行客观测量， 并找到相关的影响因素来提高 医疗服务质量。 对农村医生提供医疗质量的评估建立在农村医生和标准化病人之间的就诊 过程之上。我们从当地农村招募了4个标准化病人。每个标准化病人接受培训来 展示小儿痢疾或不稳定型心绞痛（在痢疾病例中，女性标准化病人假装她3岁的 孩子得病， 但3岁的孩子并没有到现场） 。 这两种疾病在中国农村地区普遍存在， 并给农民患者在身体健康和经济上造成重大负担。 我们通过三种渠道在病人就诊过程中收集数据。首先，标准化病人带了一个 隐蔽的录音设备。这使得我们能够不依赖标准化病人回忆细节的能力，对就诊过 程进行准确评估。其次，在标准化病人就诊结束
5、后，调研员会立即对标准化病人 进行一个问卷访谈。这项调查涵盖了整个就诊过程、标准化病人的主观判断和一 些认为重要的但是没有在录音中记录的信息。最后，收集药品、医疗服务费用的 信息。我们项目组的标准化病人会购买医生开出的所有药品，并支付医生收取的 任何费用。 二、 农村医生提供的医疗服务质量 我们从三个方面对乡镇卫生院医生 （以下简称“乡医”） 和村卫生室医生 （以 下简称“村医”）提供的医疗服务质量进行评估：1）诊断过程的质量（医生对 病人是否进行了正确的问诊和检查） ；2）诊断结果的准确性；3）治疗方案的合 适性。 我们根据国家临床医疗标准和中华医学会的标准开发出两种病例的必要问 诊和检查条
6、目，看医生是否进行了正确的询问和检查；根据国家标准预先确定好 诊断结果和治疗方案的正确标准， 判断医生提供的诊断结果和治疗方案是否正确。 1. 诊断过程的质量很低 从就诊时间来看，平均每个标准化病人在村医的就诊时间为7.2分钟，但其 中大部分时间分钟并用来开处方；村医询问病人病情的时间仅为1.6分钟。标准 化病人在乡医的平均诊断时间为11分钟，其中诊断时间为5分钟。 平均每个村医执行了 18%的问诊条目。在所有问诊条目中，有一些条目被认 为是医生要正确诊断病情且不对病人造成伤害必须要执行的条目。 村医平均执行$“ “ 了36%的必要条目， 但没有一个村医执行了所有的必要条目。 乡医平均执行了2
7、5% 的问诊条目，其中必要条目执行了46%。 2. 诊断结果正确率较低 为了评估医生提供的诊断结果的正确性，我们把乡村医生的诊断结果与医疗 专家预先确定好的诊断结果标准进行对比。 预先设定好的诊断结果标准分为“正 确”、“部分正确”和“错误”三种。 平均而言，村医有 26%的诊断结果是正确的，37%的诊断结果是部分正确的， 有40%的诊断结果是完全错误的。乡医有45%的诊断结果正确，55%的诊断结果是 完全错误的。 3. 治疗方案很多是错误的或有害的 治疗方案的标准也是按照中华医学会的标准预先确定好的。在一些病例中， 医生将病人转诊也被认为是正确的治疗方案。 村医平均给 87%的病人开具药品。
8、在所开具的药品中，有 52%是正确的。乡 医平均给45%的病人开具药品，在所开的药品中，有80%是正确的。 把转诊也作为正确诊断的情况下，村医的治疗方案中45%是正确的，乡医的 治疗方案中36%是正确的。 三、 可能影响医疗服务质量的因素 我们的研究发现，与医生临床提供的医疗服务质量最相关的因素是医生的受 教育程度和医疗资格证书。 与其他医生相比， 受教育程度为高中及以上的医生能够多完成 7%的问诊条目， 并且给出正确诊断结果的可能性要高出40%。 拥有“执业医师”资格证书的医生，与仅拥有“乡村医生”资格证书的医生 相比，平均而言能多完成10%的问诊条目，并且给出正确诊断结果的可能性要高 出2
9、2%。 四、 提高农村医疗服务质量的对策建议 农村医生提供的医疗服务的质量直接关系到农民的身体健康，对农村人力资 本的提升有重大影响。鉴于这些研究结果，为提高农村医生提供的医疗服务的质 量，特提出如下政策建议： 第一，采用标准化病人法进行更大范围的研究去测量和评估农村医疗%“ “ 服务的质量，建立农村医疗服务质量长期监测机制。 目前几乎没有研究能够说明农村医疗服务质量的现状，其整体质量和几个具 体方面的质量都亟待关注。本研究仅是探究农村医疗服务质量的开始，但仍然需 要在全省更大范围内采用标准化病人法对农村医疗质量进行测量和评估。 政府应 该针对新型农村合作医疗定点机构进行“随机选点，定期监测”
10、 ，采用标准化病 人法定期对农村医生提供的医疗服务进行测量和评估， 加入到医生绩效考试机制 当中。 第二，加强对农村医生的培训。为了在短期内提高农村医疗服务的质量， 应该建立对农村医生的标准化培训（继续教育）制度。政府应该在省一级层面建 立统一的培训标准， 培训内容应该包括正确诊断和治疗农村常见疾病的适当步骤。 应该对农村医生进行定期培训。 第三，设计并推广临床问诊标准指南。另一个能够在短期内提高医疗服 务质量的措施是设计并推广针对农村医生的临床问诊标准指南。 这个指南由医疗 专家开发，针对农村常见疾病类型，包括建议问诊和检查条目清单，作为农村医 生如何诊断和治疗农村常见疾病的参考。 这个指南可以制作成海报的形式张贴在 村卫生室和乡镇卫生院内。并且，指南也可以让农民患者也对问诊和检查的步骤 有基本的了解。
