1、改善认知 践行共识 -成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识解读,目 录,理想与现实之间的差距,1,改善认知 践行共识,2,合理把握胰岛素治疗的时机中国特色的胰岛素治疗方案综合考虑，客观选择,糖尿病治疗史上的最大突破： 1921年胰岛素的提取及用于临床,Joslin医生在1923年第三版糖尿病治疗前言中，根据自己1年多来使用胰岛素的经验写道：“与过去的10年比较，医生可以治疗的糖尿病患者人数增加了一倍在这一使其治疗的48例儿童中，46例依然健在这是多么美妙的一年呀。”,1921年Banting 和 Best 从狗胰腺中提取得到胰岛素,Joslin 糖尿病学 14版，潘长玉主译,但是之后的几十
2、年，我们是否又经历过如此令人振奋的发现？,新型降糖药/治疗手段不断涌现,1960s,1980s,1990s,2000年后,1950s,1970s,第1代SUs 甲磺丁脲 氯磺丙脲苯乙双胍 二甲双胍,动物胰岛素 优降糖,半合成胰岛素 第2代SUs,基因重组人胰岛素 格列奈类 TZDs,赖脯胰岛素 胰岛素泵 阿卡波糖 格列美脲 瑞格列奈 曲格列酮 罗格列酮 吡格列酮,门冬胰岛素 门冬胰岛素Mix 25 门冬胰岛素Mix 50 甘精胰岛素 地特胰岛素 特充笔 胰岛细胞移植 代谢外科 手术治疗,待上市： 艾塞那肽LAR Albiglutide Lixisenatide SGLT-2抑制剂 达格列净 ,
3、艾塞那肽 利拉鲁肽 西格列汀 维格列汀 沙格列汀 Linagliptin Alogliptin,趋势：疗效更好，更安全，更方便， 作用于发病机制，全面改善代谢,临床研究中：应用胰岛素的T2DM患者在短期内即达到40%的血糖达标率,JB Buse, et al. Diabetes Care 34:249255, 2011 RR Holman, et al. N Engl J Med 2009;361:1736-47. RG Bretzel, et al. Lancet 2008; 371: 107384 Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,
4、现实生活中并非如此！,Biao X, Pan CY, Ji LN, et al.中国大城市治疗2型糖尿病及其并发症的成本研究 (CODIC2)，2007,2007年对北京、上海、广州、成都4个城市19家三级、二级医院1488例门诊2型糖尿病患者进行的糖尿病及其并发症成本研究,最新调查结果更不乐观,中华医学会糖尿病学分会对全国29个省、区、市的50家医院的5961例病程1年以上的2型糖尿病患者进行调查， 2011年公布的调查结果显示，口服药联合胰岛素治疗的患者85HbA1c控制未达标（HbA1c7.0%）,中国2型糖尿病患者自我血糖管理现状及影响因素调查 http:/cdschina.org/n
5、ews_show.jsp?id=705.html,2011-2-13.,胰岛素列药物不良事件和用药错误首位,引起不良事件排名前10位药物 1. 胰岛素(8%) 2. 抗凝药(6.2%) 3. 阿莫西林(4.3%) 4. 阿司匹林(2.5%) 5. 甲氧苄氨-磺胺甲 唑(2.2%) 6. 氢可酮/对乙酰氨基酚(2.2%) 7. 布洛芬(2.1%) 8. 对乙酰氨基酚(1.8%) 9. 头孢氨苄(1.6%) 10. 青霉素(1.3%),用药错误的前10位药物 1. 胰岛素(占所有用药错误的4%) 2. 吗啡(2.3%) 3. 氯化钾(2.2%) 4. 沙丁胺醇(1.8%) 5. 肝素(1.7%)
6、6. 万古霉素(1.6%) 7. 头孢唑啉(1.6%) 8. 对乙酰氨基酚(1.6%) 9. 华法林(1.4%) 10. 呋塞米(1.4%),American Pharmacists Association (APhA) 2007 Annual Meeting,2007年美国药剂师学会年会报告,未能达到推荐血糖控制目标的原因,Gerich. Am J Med 2005;118(9A):7S11S,临床实践中的巨大“缺口”,基础研究- - - - - - - - - - - - - - -临床应用,GAP,临床研究- - - - - - - - - - - - - - -临床实践,指南- - -
7、 - - - - - - - - - - - - - -临床,医疗- - - - - - - - - - - - - - - - -护理,知识- - - - - - - - - - - - - - - - -行动,理想- - - - - - - - - - - - - - - - -现实,转化医学：知行知行合一,1992 年，Science杂志首次提出B2B的概念（From the bench to bedside，从实验室到临床）；1996 年，Lancet第一次提出“转化医学” （translational medicine）一词。,美国国家卫生研究所(NIH)将转化医学定义为从实验台到病
8、床，再从病床到实验台（“bench to bedside”and “bedside to bench”，“B2B”）的连续过程。,转化医学从B2B扩展为from standard of care to daily practice，打破医学基础与临床、指南与实践之间的壁垒，使临床工作者知行合一,当胰岛素已普遍使用,我们面临的问题,如何达到指南推荐控制目标? 如何将研究成果转化为临床实践?,成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识应运而生,共识宗旨： 立足中国本土的实际情况，将对胰岛素的认知转化为临床切实可行的指导，规范胰岛素合理临床应用,既是世界的,更是中国的,目 录,理想与现实之间的差距,1
9、,改善认知 践行共识,2,合理把握胰岛素治疗的时机,中国特色的胰岛素治疗方案,综合考虑，客观选择,各学术组织对于胰岛素起始时机的推荐有所不同,华裔及日裔美国人细胞功能低于白种人,Torrens JI,et al. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-61,p=0.0011,华裔美国人 Vs.,非西班牙裔白种人,日裔美国人 Vs.,非西班牙裔白种人,p=0.0025,（校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素）,胰岛素分泌特点决定亚裔T2DM患者需要更早启动胰岛素治疗,Yutaka Seino, Japan Diabetes Society, 2005,胰岛素水平(
10、mU/ml),美国白种人,日本人,ACTION研究：HbA1c 9.0%的患者使用口服药血糖难以达标,0,10,20,30,40,50,60,70, 7.0%, 6.5%, 7.0%, 6.5%,8.0% 基线 9.0%,基线 9.0%,67%,15%,50%,8%,60%,0%,33%,0%,达标的患者 (%),胰岛素 + 口服药 n=102,口服药 n=98,Raskin et al. Diabetes 2006;55(Suppl. 1):A131,大型临床试验中起始胰岛素治疗时HbA1c在9.0%左右,RR Holman, N Engl J Med 2007; 357: 1716-30
11、RG Bretzel,et al.Lancet 2008; 371: 107384 H. C. Gerstein,et al. Diabet. Med. 23, 736742 (2006) Weng JP, et al.Lancet 2008;371: 175360.,中国专家共识推荐1：,以下情况不考虑口服药物，应给予胰岛素治疗： 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重合并症，肝肾功能不全 妊娠期间,对于2型糖尿病患者：,目 录,理想与现实之间的差距,1,改善认知 践行共识,2,合理把握胰岛素治疗的时机,中国特色的胰岛素治疗方案,综合考虑，客观选择,不同胰岛素治疗方
12、案的特点,Jan Pearson and Margaret A. et al.The Diabetes Educator 2006; 32; 19S-27S,西方学术组织多推荐基础胰岛素作为起始方案,IDF指南,基础胰岛素或预混胰岛素或MDI,NICE指南,基础胰岛素，首选NPH,各个国家对胰岛素治疗的诉求和推荐方案不同,选择胰岛素的主要考虑因素,推荐方案,4T研究设计,708例两种OAD治疗的T2DM患者,加用一天两次预混胰岛素,加用一天三次餐时胰岛素,第1年 比较在口服药基础上加用三种类型的胰岛素的效果,加用一天一次（或两次）基础胰岛素,中午加用餐时胰岛素,睡前加用基础胰岛素,第2年和第3
13、年 如果HbA1c6.5%, 停用SUs，加用第2种类型的胰岛素,三餐前加用餐时胰岛素,RR Holman, N Engl J Med 2007; 357: 1716-30,RR Holman, et al. N Engl J Med 2009;361:1736-47.,4T研究结论：各有优劣 各取所需,RR Holman, et al. N Engl J Med 2009;361:1736-47.,综合疾病特点和社会因素，制定适合中国2型糖尿病患者的胰岛素治疗方案,疾病特点： 细胞功能缺陷 患者BMI较低 餐后血糖升高更常见 饮食以碳水化合物为主 社会因素： 医疗资源相对缺乏 支付能力 医保
14、报销 方便性 患者依从性,东西方2型糖尿病患者的差异,针对中国人的特点，采用中国式的治疗模式,改善B细胞分泌功能缺陷,HbA1c,改善胰岛素 分泌缺陷,B细胞,PPG,重视降低餐后血糖,预混胰岛素更适合中国人,预混胰岛素在中国2型糖尿病防治指南(2010年)中的一线地位,预混人胰岛素占中国人胰岛素市场总量的2/3以上,以价格计,以单位计(100 IU),来源: IMS data,中国专家共识推荐2：,胰岛素初始治疗方案： 基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。,有中国特色的胰岛素治疗方案,目 录,理想与现实之间的差距,1,改善认知 践行共识,2,合理把握胰岛素治疗的时机,中国特色的
15、胰岛素治疗方案,综合考虑，客观选择,画家萨金特的传世之作Madame X，1916年被大都会博物馆收藏。 她在向后看还是向前看？,John Singer Sargent. Madame X (1856-1925),对于艺术，欣赏的角度各有不同。 对于科学，亦是如此。,胰岛素类似物- 更接近生理性胰岛素分泌模式,时间（小时）,常规胰岛素，6-10 h,NPH（中性鱼精蛋白胰岛素 ）, 10-20 h,短效速效胰岛素类似物， 4-6 h,长效胰岛素类似物, 24 h,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,相对胰岛素作用,Plank J et al. Diabetes
16、Care. 2006;28:1107-12.,生理性胰岛素分泌模式,02:00,睡前,前,后,早餐,RCT研究：胰岛素类似物比人胰岛素更有效降低餐后血糖,Boehm et al. Diabet Med 2002;19:3939.,*,*,*,*,*,血糖,(mmol/L),*,*,预混门冬胰岛素,预混人胰岛素,n = 294 1型和2型糖尿病患者 *p 0.05,胰岛素类似物减少严重低血糖事件,Boehm et al. Eur J Int Med 2004;15:496502,0,2,4,6,8,10,12,第1年,第2年,发生一次以上严重低血糖的患者比例（%）,p = NS,p = 0.04
17、,5%,8%,10%,n = 125 2型糖尿病患者,预混人胰岛素,预混门冬胰岛素,24周时，平均胰岛素剂量：,ITT人群分析 Insulin Glargine NPHFPG, mM 6.5 6.68A1C, % 6.96 6.97HbA1c达标率(HbA1c 7%) 57 57夜间低血糖病人比例,* % 40 49事件数, 532 886严重低血糖病人比例, % 2.5 2.3*P0.01; P0.002,Riddle, et al. Diabetes Care. 2003;26:3080.,Treat-to-Target研究： 口服药治疗基础上加用NPH或Glargine均有57%的患者达
18、到HbA1c 7%,高,低,证据级别,Cochrane荟萃分析(T2DM),Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD003287. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005613. DOI:10.1002/14651858.CD005613.pub3,CADTH meta分析 (T1DM),CADTH, OPTIMAL THE THERAPY REPOR
19、T. 2008, 2(1),CADTH: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health ，加拿大药品与卫生技术局，独立的加拿大国家级卫生技术评估机构,CADTH meta分析 (T2DM),CADTH: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health ，加拿大药品与卫生技术局，独立的加拿大国家级卫生技术评估机构,CADTH, OPTIMAL THE THERAPY REPORT. 2008, 2(2),综合考虑多种胰岛素，选择适宜的治疗方案,在选择2型糖尿病治疗方案时，应综合考
20、虑控制医疗费用、患者病情及其支付能力等多方面因素。 糖尿病治疗的直接费用(药物) 糖尿病并发症的费用 住院花费 门诊花费 急诊费用 后续处方费用 长期护理 家庭护理； 等。,共识摘录,短期研究表明，胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制HbA1c的能力相似，但使用更方便，在减少低血糖发生的潜在危险方面胰岛素类似物优于人胰岛素，这一优势主要表现在1型糖尿病患者。,多项荟萃分析及临床研究显示，在2型糖尿病患者中，胰岛素类似物在HbA1c达标率、胰岛素剂量、体重、日间低血糖、严重低血糖和副作用方面与人胰岛素相当，长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于NPH。,中国专家共识推荐3：,胰岛素类别的选择： 应结
21、合患者病情、经济等各方面的因素综合考虑，选择对血糖控制的风险与益处、成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。,the Right Patient !,Matching the Right Insulin to,总 结 成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识 推荐如下：,胰岛素启动时机： 新诊断2型糖尿病患者HbA1c9.0%同时合并明显临床症状，或合并严重并发症，或两种或两种以上口服降糖次大剂量治疗3个月后仍不达标者（HbA1c 7.0%），应启动胰岛素治疗。 初始治疗方案： 基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。 胰岛素类别选择： 应结合患者病情、经济等各方面的
22、因素综合考虑，选择对血糖控制的风险与益处、成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。,改善认知 践行共识,基础研究- - - - - - - - - - - - - - -临床实践,The GAP,临床研究- - - - - - - - - - - - - - -临床实践,指南- - - - - - - - - - - - - - - - -临床,医生- - - - - - - - - - - - - - - - -护理,知识- - - - - - - - - - - - - - - - -行动,理想- - - - - - - - - - - - - - - - -现实,Closing,THANK YOU!,
