1、样本（仅供参考）食 品 流 通 许 可 申 请 书名 称： 德州市陵城区张三综合商店 申请日期： 2011 年 11 月 18 日 编 号： 敬 告1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3. 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4. 提交的申请材料、证件应当使用 A4 纸。5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6. 在申请许可过程中，申请人应当
2、认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录 网站，查询相关内容。填报说明1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。2.本申请书内所称负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；
3、合 伙 企 业 的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。4.名称应当与名称预先核准通知书核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。7.申请人自愿选择食品经营方式和
4、经营项目，并在中打，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。食品流通许可申请表名 称 德州市陵城区张三综合商店（公司名称）经营场所 山东省(区、市)德州市(地、区)陵城区 XX 街（村）XX 路 XX 号住 所
5、 山东省(区、市)德州市(地、区)陵城区 XX 街（村）XX 路 XX 号固定电话：88888888负 责 人 张三 联系电话 移动电话：1388888888主体类型 个体工商户 申请副本数量 1 份经营面积 60 平方米 产 权 人 XXXX房屋使用期 限 X 年 房屋使用方式 自有 租赁 无偿使用E-mail 邮政编码 253500许可范围经营方式：1、批发 2、零售 3、批发兼零售 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 3、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 4、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）自己按照房屋使用方式、经营方式、经营项目在内画“”本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效
6、。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）：张 三 指定代表或委托代理人签字：李 四2011 年 11 月 18 日 2011 年 11 月 18 日负责人情况登记表姓 名 张三 性 别 男民 族 汉族 户籍登记 住 址 XX 省 XX 市 XX 县 XX 村 X号身份证件名称及 号 码身份证130101197011181118 职 务 负责人固定电话：88888888任免单位联系电话 移动电话:13888888888正面 （负责人身份证件复印件粘贴处） 反面负责人签字： 张三 2011 年 11 月 18 日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声
7、明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主 管 人 员 所 在 的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许 可 证 的 情 形 。 同 时 ， 本 单 位将 严 格 遵 守 食 品 安 全 法 第 九 十 二 条 第 二 款 的 规 定 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （ 盖 章 ） 确 认 。签 字 （ 盖 章 ） ： 张 三2011 年 11 月 18 日 注：负责人范围请参照第二页填报说明第 2 项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表姓 名 性别 民族 户籍登记住址 身份证件名称及号
8、码 职 务李四 男 汉族 XX 省 XX 市 XX 县 XX村 X 号 身份证130101197011181118 负责人张三 男 汉族 XX 省 XX 市 XX 县 XX村 X 号 身份证130101197011181118备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主 管 人 员 所 在 的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许 可 证 的 情 形 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （ 盖 章 ） 确
9、 认 。签 字 （ 盖 章 ） ： 张 三 李 四2011 年 11 月 18 日指 定（委 托）书兹指定（委托） 李四 （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 德州市陵城区张三综合商店 （名称）的食品流通许可申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品流通许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自 2011 年 11 月 18 日至 2011 年 12 月 18 日指定代表或委托代理人签字： 李四
10、指定代表或委托代理人联系方式：固定电话： 86888888 移动电话： 13899999999 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章： 张三2011 年 11 月 18 日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5 项按授权内容自行填写。食品流通许可审核意见表名 称 德州市陵城区张三综合商店 负 责 人 张三经营场所 山东省德州市陵城区 XX 街（村）XX 路 XX 号 许可范围 按照经营方式、经 营项目审 查意 见经审查
11、，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。建议准予许可。受理审查人员签字： 年 月 日核 准意 见经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。同意准予许可。审核人员签字： 年 月 日备 注核发食品流通许可证情况登记表发证人员签字 发 证 日 期 年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本 1 份，副本 1 份。领取人签字（盖章）： 张三（李四）2011 年 11 月 28 日领取人身份证复印件粘贴处备 注注 ： 指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。
