1、胆道疾病,第一节 解剖生理概要,解 剖 胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。 肝内胆管 肝外胆道(1)左、右肝管和肝总管(2)胆总管长约79cm，直径0.60.8cm。直径超过cm，应视为病理情况。,胆总管分为四段,十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠内段,(3)胆囊 (4)胆囊管 胆囊三角(Calot三角)由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,生理功能 胆汁的生成、分泌、代谢 每日800-1200ml 水、胆汁酸、胆盐、胆固醇等 神经内分泌调节 肠肝循环,生理功能 胆囊的生理功能 浓缩 储存
2、排出 分泌：白胆汁,第二节 特殊检查,超声检查首选 (1)诊断胆道结石 (2)鉴别黄疸原因 (3)诊断其他胆道疾病 (4)手术中B超检查,放射学检查 (1)腹部平片 (2)口服胆囊法造影 (3)静脉法胆道造影 (4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC) (5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP) (6)CT、MRI、MRCP (7)术中及术后胆管造影,核素扫描检查 胆道镜检查(1)术中胆道镜检查(2)术后胆道镜检查 十二指肠引流,第三节 胆道先天性畸形,一、先天性胆道闭锁 临床表现 黄疸 营养及发育不良 肝脾肿大,诊断 本并须与新生儿胆汁浓缩相鉴别 治疗 手术治疗是唯一有效的方法，宜在出生后个月内进行 若手
3、术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则预后极差。,手术方法选择 (1)胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合 (2)肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术 围手术期处理术前准备要充分，宜35天内完成。,二、先天性胆管扩张症,病因：未完全明了。 先天性胰胆管合流异常 先天性胆道发育不良 遗传因素,病理：五种类型 型：囊性扩张 型：憩室样扩张 型：胆总管开口部囊性脱垂 型：肝外胆管扩张 型：肝内胆管扩张(Caroli病),临床表现,典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症。,诊断 治疗 本病一经确诊应尽早手术，反复发作胆管炎可导致肝硬化、癌变和囊肿破裂等严重并发症。,第四
4、节 胆石病,结石化学成分分类： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,一、胆囊结石,成分： 胆固醇性结石 混合性结石（胆固醇为主） 流行病学： 女性常见（雌激素有关） 男：女=1：3 成因： 胆固醇过饱和 促成核因子 胆囊收缩功能,临床表现,静止性胆囊结石：约20%40% 有症状性胆囊结石： 一般表现消化不良 “胃病” 典型表现胆绞痛 特殊类型Mirizzi综合症 特殊概念白胆汁 继发性疾病胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆管炎、胆囊癌,诊断 病史 体检 影像学检查： 超声首选 CT MRI 鉴别诊断,CT所示：胆囊结石,超声所示：胆囊结石,治疗： 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。有症状和
5、(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。 方法： 腹腔镜胆囊切除（LC） 开腹胆囊切除（OC） 无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。,有下列情况时，应及时考虑手术： 口服胆囊造影胆囊不显影。 结石直径超过23cm。 合并糖尿病者在糖尿病已控制时。 老年人和(或)有心肺功能障碍者。,二、胆管结石,概述 分类： 成分： 原发性胆管结石：胆色素结石或 混合性结石 继发性胆管结石：胆固醇性结石 部位： 肝外胆管结石 肝内胆管结石,肝外胆管结石 病理： 胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚 继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血 梗阻并感染：胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化 胆石嵌顿：胆
6、源性胰腺炎,临床表现,典型的症状为Charot三联症 腹痛： 阵发性绞痛 持续性疼痛阵发性加剧 右肩放射痛 恶心、呕吐 寒战高热：弛张热 黄疸： 间歇性、波动性 梗阻性黄疸表现：尿深、便浅、皮痒,诊断 Charcot三联征 体检：剑突、右上腹压痛、腹膜刺激征 实验室检查：WBC尿胆红素粪尿胆原 影象学检查： B超 MRCP、 ERCP PTC CT,鉴别诊断 壶腹周围癌 腹痛轻、隐痛 无高热、寒战 黄疸进行性加重 影像学检查 肾绞痛 肠梗阻,治疗： 肝外胆管结石现仍以手术治疗主。 原则： 术中尽可能取净结石。 解除胆道狭窄和梗阻。 术后保持胆汁引流通畅。,常用手术方法： 胆总管切开取石加T管引
7、流术。 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术5 . 腹腔镜,肝内胆管结石,病因病理 肝内胆管狭窄 胆管炎： 慢性增生性 肉芽肿性胆管炎 急性化脓性胆管炎 胆源性肝脓肿 胆汁性肝硬化 肝胆管癌,诊断 治疗： 原则：以手术方法为主的综合治疗 手术治疗 (1)高位胆管切开及取石 (2)胆肠内引流 (3)去除肝内感染性病灶：切除病变肝叶(段) 中西医结合治疗：针灸、消炎利胆中药 残石处理：胆道镜,第五节 胆道感染,分类 发病部位 胆囊炎 胆管炎 发病急缓：急性、亚急性、慢性 胆道感染与胆石病互为因果关系,一、急性胆囊炎急性结石性胆囊炎（95%） 急性非结石性胆囊炎（5%）,病因,
8、急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性、穿孔性胆囊炎 慢性萎缩性胆囊炎 急性胆管炎 急性胆源性胰腺炎,病理,胆囊管梗阻 细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌 其它因素,临床表现,查体 右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性 胀大的胆囊 实验室检查 影像学检查：B超检查,治疗,非手术疗法 手术治疗 (1)手术时机的选择： 急诊手术适用于： 发病在4872小时以内 经非手术治疗无效且病情恶化者 有胆囊穿孔 年老体弱高危病人：争取最佳状态时择期手术 (2)手术方法的选择胆囊切除术和胆囊造口术,急性非结石性胆囊炎,病因 创伤、手术、危重病人 肠道梗阻、压迫 长期TPN 粘稠的
9、胆汁、胆泥 临床表现和诊断 治疗：本病一经诊断，应及早手术治疗。,二、慢性胆囊炎,慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约7095%的病人合并胆囊结石。 临床表现：常不典型,诊断：B超检查可显示胆囊缩小。 双剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。 治疗：对伴有结石者均应行胆囊切除术。,三、急性梗阻性化脓性胆管炎,病因： 胆管结石（最常见的原因） 胆道蛔虫 胆管狭窄 胆管、壶腹部肿瘤 原发性硬化性胆管炎 医源性：胆肠吻合术后、ERCP等 病理： 胆管压力大于1.96kPa，发生胆血返流。,临床表现,Charot三联症 Reynolds五联症。 诊断 五联症表现 实验室检查：WBCPLTPT 影像
10、学检查：B超 不具备五联症表现：T、P、WBC 、PLT ,治疗 原则：解除胆道梗阻、畅通引流、及早有效降低胆管内压力 非手术治疗 广谱抗生素 纠正水、电解质紊乱 恢复血容量 对症治疗 手术治疗胆总管切开减压、T管引流,第六节、原发性硬化性胆管炎,是一种特发性淤胆性疾病。 临床表现及诊断 治疗：目前无特殊有效的治疗方法。 非手术治疗 手术治疗,第七节 胆道蛔虫病,病因 卫生条件不佳 病理 钻孔性 胆绞痛 急性胰腺炎 胆道感染 残体、虫卵为结石核心,临床表现 突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛 诊断 B超 本病的特点和诊断要点 剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微的腹部体征治疗非手术：解痉止痛、利胆驱蛔手术：,第八节 胆道疾病及胆道手术 并发症,胆囊穿孔 胆道出血 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿 胆管损伤,第九节 胆道肿瘤,一、胆囊息肉和良性肿瘤 （一）、胆囊息肉 、肿瘤性息肉 、非肿瘤性息肉 （二）、胆囊腺瘤,诊治参考,二、胆囊癌,病因 70%98%的胆囊癌并存有胆囊结石 临床表现 实验室检查 CEA,CA-199,CA-125等在胆囊癌肿均可呈阳性,治疗,、单纯胆囊切除术 、胆囊癌根治切除术 、姑息性手术,预防,胆囊癌预后差，手术后仅极少数病人可生存个月以上。,三、胆管癌,
