1、l82 中华放射肿瘤学杂志2007年5月第l6卷第3期Chin J Radiat Onco1May 2oo7Vol 16No3 临床I、期小细胞肺癌手术与非手术 综合治疗的临床研究 周宗玫 王绿化 陈东福 吕纪马 张湘如 赫杰殷蔚伯 【摘要】 目的分析临床I、期小细胞肺癌的治疗情况，评价手术和非手术综合治疗的疗效 和预后因素。方法共收治经病理和细胞学证实的局限期小细胞肺癌358例，其中89例为临床I、 期病例，55例行手术+化疗放疗，34例行化放化疗。化疗以PE、CAP方案为主，一般疗程为46 个周期。放疗采用6 MV X线照射，包括原发灶、肺门及相应纵隔，总量达566o Gy，56周。结果
2、总中位生存时间为48个月，12 3 5年生存率分别为95、71、57、48。手术+化疗-i-放疗 组中位生存时间为50个月，12 3 5年生存率分别为96、70、58、52；失败原因包括局部复发 (4)、远处转移(3l)、局部复发加远处转移(9)和脑转移(18)。化放化疗组的中位生存时间 为4JD个月，12 3 5年生存率分别为94、74、55、4JD；失败原因包括局部复发(12)、远处转 移(44)、局部复发加远处转移(6)和脑转移(29)。手术+化疗放疗组与化放化疗组的生存 率差异无统计学意义(P=04O4)。脑转移对预后有明显影响(P=0001)。结论手术+化疗放 疗和化放化疗对临床I、
3、期小细胞肺癌的治疗均有较好的疗效和预后。远处转移是失败的主要原 因。脑转移发生率较高，建议术后及放化疗后达CR者进行脑预防性照射。 【关键词】癌，小细胞肺外科学；癌，小细胞肺放射疗法；癌，小细胞肺化学疗法；综合 治疗 A retrospective cohort study on combined modality therapy with or without surgery for clinical stage I and II small cell lung cAlncer z肋 Z0 mei，WANG Luhua，CHEN Dong-fu，LU ，l口， ZHANG Xiang-ru，
4、HE Jie，YIN bo“Department ofRadiation Ontology，Cancer Hospital(Institute)， Chinese Academy ofMedical Sciences，Peking Union Medical College，Beifing 100021 China Corresponding author：WANG Luhua 【Abstract】 objective To evaluate the treatment effects of surgery plus chemotherapy(4-radio- therapy)compared
5、 with combined chemotherapy and radiotherapy for clinical staged I and lI small cell lung cancer(SCLC)Methods Out of358 patients with limited small cell lung cancer，proved cytopath ologically，89 patients with clinical stage I or lI disease made up the material ofthis paperFifty-five pa tients receiv
6、ed surgery and adjuvant chemotherapy with or without radiotherapy(surgery group)脚four patients were treated by nonsurgery method： ie combined chemotherapy and radiotherapy(nonsurgery group)1lle chemotherapy regimen included PE(or CE)，CAP or CAV for4 cyclesIrradiation treatment COYering the primary t
7、umor，the ipsilateral hilar nodes and mediastinum was delivered oncedaily with 6 megavoltage Xray beam to a median irradiation dose of 58 Gy(56-60 Gy)was given in 5-6 weeksRe- suits The overall median survival time(MST)was 48 monthsThe l-，2一，3一，and 5-year overall survival rates were 9571，57，and 48In
8、the surgery group，the median survival time(MST)wag 50 monthsThe 12，3，and 5-year survival rates were 96，70，58，and 52Failure in the surgi cal group included local recurrence(4)，distant metastasis(31)，both local and distant failure (9)，and brain metastasis(18)In the nonsurgery group，the MST was 40 mont
9、hs l一，2一，3一， and 5-year survlval rates were 94，74，55，and 40Failure included local recurrence(12)， distant metastasis(44)both local and distant failure(6)，and brain metastasis(29)There was no significant difference in the overall survival rates between the two groups(X2=070，P=0404)Cox re gression ana
10、lysis showed that brain metastasis was an influential factor of prognosis(P=0001)Condu- sions For clinical stage I and II SCLC，both surgery plus chemotherapy(or radiotherapy)or combined 作者单位：100021北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院肿瘤研究所放疗科(周宗玫、王绿化、 陈东福、吕纪马、殷蔚伯)，内科(张湘如)，胸外科(赫杰) 通讯作者：王绿化 论著 维普资讯 http:/ CDD CDD CD
11、D CDD中华放射肿瘤学杂志2oo7年5月第16卷第3期Chin J Radiat Oncol，May 2oo7，Vol 16，No3 chemotherapy and radiotherapy without surgery could achieve a satisfactory treatment resultThe distant me tastasis is the mainstay of treatment failureFor patients who achieved CR after surgery and chemotherapy， pmphylactic cranial
12、irradiation is suggested because of since the high rate of brain metastasis 【Key words】Carcinoma，small cell lungsurgery；Carcinoma，small cell lungradiotherapy；Car- cinoma，small cell lungchemotherapy； Combined modality therapy 小细胞肺癌(SCLC)约占全部肺癌20左右， 与其他肺癌相比，SCLC恶性度高，早期易出现转移， 单一治疗效果差 J。普遍认为手术不适合SCLC治 疗
13、_2 J。由于SCLC对放化疗敏感，近20年来化疗加 局部放疗成为SCLC的标准治疗方案，但局限期 SCLC的5年生存率约为1525 。近年来， 不少学者采用术后联合化疗治疗极早期SCLC，取得 较好疗效 引。但严格按照TNM分期原则治疗 SCLC报道少见 。笔者回顾性分析近10年SCLC 治疗资料，按照TNM分期将治疗前临床I、期病 例分为手术+化疗组放疗和化放化疗组进行对照 分析，并评价其疗效和预后。 材料与方法 1一般资料：1996年1月至2002年12月，中国 医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院共收治局限 期SCLC 358例。根据UICC肺癌TNM分期标准， 临床分期为I、期89例，
14、女25例，男64例；年龄 2680岁，中位年龄53岁。所有病例均为细胞学 和(或)病理学证实。手术+化疗放疗组有55 例，男44例，女ll例；化放化疗组34例，男20例， 女14例。详细资料见表1。 表1两组临床资料(例) 注：。单位为岁； 细胞学诊断 2手术+化疗放疗组分期对比：术前临床I、 期患者中，术后18例病理分期有变化，临床分期 的准确性为67(3755)，l6例分期提高，仅l例 降期。I A期准确性为50，I B期为7l，B 期为69。详见表2。 表2 手术组术前临床分期 与术后病理分期对比(例) 3治疗方案：手术+化疗放疗组55例，其中 周围型29例，中央型26例。术前均行FOB
15、检查， 41例未获得SCLC病理证实，根治性肺叶切除45 例，全肺切除10例。所有患者术后行化疗，多数采 用PE与CAP交替方案(化疗剂量及周期见化放化 疗组)，一般总疗程为46个周期。l0例行术后化 放疗。化放疗组34例，以化疗+放疗+化疗交替方 案治疗。PE方案：顺铂30 msm ，第13天，依托 白甙100 mg静点，第15天，2l28 d为1个周 期，23个周期后行胸部放疗。再行巩固化疗CAP 方案：环磷酰胺500 msm ，第l、8天，阿霉素40 msm ，第1天，顺铂30 msm ，第2、3、4天，2128 d为1个周期。少部分行CAV方案：环磷酰胺500 msm ，第1、8天，阿
16、霉素40 msm ，第1、8天，长春 新碱2 mg，第1、8天，2128 d为1个周期。一般总 疗程为56个周期。放疗：采用常规放疗技术，6 MV X线照射，范围包括原发灶、同侧肺门及相应转 移的纵隔淋巴结。单次剂量200 cGy次，先行前后 对穿野38004000 cGy分1920次，然后改斜野 避开脊髓加量1820 Gy分910次2周完成，总 量566o Gy分2330次3542 d完成。 4统计方法：采用SPSS 100统计软件，行Kap lanMeier法计算生存率及Logrank检验，预后因素 维普资讯 http:/ CDD CDD CDD CDD分析采用Cox回归模型。 结 果 中
17、华放射肿瘤学杂志2007年5月第l6卷第3期Chin J Radiat Oncol，May 2007，Vol 16，No3 1随访结果：随访至2005年12月，中位随访时 间46个月，2例失随，随访率为98。 2总疗效：89例中42例生存，45例死亡，中位 生存时间为48个月。其中6例局部复发，32例远 处转移，7例局部复发+远处转移。脑转移20例， 占23。1、2、3、5年生存率分别为96、71、 57、48。 3两组生存分析：手术+化疗放疗与化放化 疗组比较结果见表3。 表3两组生存比较结果 4手术+化疗放疗组疗效：失败原因包括局 部复发(2例)、远处转移(17例)、局部复发+远处 转移(
18、5例)和脑转移(10例)。根治性肺叶切除的 3、5年生存率高于全肺切除，余详见表4。术后病理 分期分析结果见表5，其中15例术前临床分期为 I、期，而术后分期为期。行术后化疗(45例) 与行术后化放疗(10例)的比较结果见表6、7。 表4 手术治疗方式对生存率的影响两组生存比较结果 值 P值 06l 0435 表5病理分期对手术+化疗放疗的生存率影响 值 P值 O3O O86l 5化放化组疗效：失败原因包括局部复发(4 例)、远处转移(15例)、局部复发+远处转移(2例) 和脑转移(10例)。临床分期对生存率影响结果见 表8。 表6手术+化疗与手术+化放疗的比较(例) 表7手术+化疗与手术+化
19、放疗对生存的影响 6影响预后的因素分析：对性别、年龄、脑转移、 治疗方式和病理分期与预后的关系进行分析，脑转 移对预后有明显影响(表9)。虽然性别的影响没有 达到统计学差异，但已接近统计学意义水平(P=0 052)。 表9 Cox回归分析结果 讨 论 SCLC是一种预后极差的肿瘤，其生物学特性为 维普资讯 http:/ CDD CDD CDD CDD中华放射肿瘤学杂志2007年5月第16卷第3期Chin J Radiat Oncol，May 2007，Vol 16，No3 早期和快速经血道扩散，约70病例在确诊时已出 现淋巴结或远处转移。因此，被认为是一种“系统” 性疾病。单纯局部治疗无法取得
20、较好疗效。由 于SCLC对放疗和化疗敏感，所以目前标准治疗以 化疗为主同时配合胸部放疗的综合治疗 。20世 纪70年代以前，手术作为SCLC的首选治疗手段， 疗效极差，5年生存率不到2_1 。进入70、80年 代，联合化疗方案的应用，使局限期SCLC的生存率 较前有一定提高。但是，联合放化疗的失败率高，生 存率低，2年生存率约为20左右 J。尽管通过标 准的诱导化疗达到CR，仍有75的病例手术标本 发现有肿瘤残存 7 3。标准化放疗后，约有20 40患者局部复发，SCLC组织中因混合有对化疗不 敏感的非SCLC成分，这些残留病变也成为复发的 根源之一。基于这些因素，大家才又开始认识手术 在治疗
21、局限期SCLC中的作用。近十余年来外科手 术已应用于局限期SCLC的综合治疗中，对于早期 病例(T1T2N0期)，手术作用是肯定的 。 。根据 美国2006年NCCN中提出的小细胞肺癌的治疗指 南，对手术适应证限制较为严格。仅对临床分期T1 T2N0期的病变，对纵隔进行分期检查阴性的(纵 隔镜或PETCT)病例选择肺叶切除和纵隔淋巴结 清扫或取样手术，根据术后病理分期选择术后化疗 或化放疔。当前，选择手术治疗是多数学者基于以 下方面考虑的：(1)根据SCLC手术治疗的文献显 示，局限期SCLC手术后有部分长期存活的病例，提 示手术对局限期病例有治愈的可能；那么对早期 (Tl、12期)的病例，通
22、过手术加以铂类为基础的化 疗，是有可能达到长期生存目的。(2)通过化放疗 后，仍有2040患者局部复发，那么应用手术 治疗，有可能降低局部复发率。(3)通过手术治疗， 可以得到精确的病理类型，并排除误诊SCLC及病 理混合类型的患者。重要的是手术作为一种治疗手 段应该掌握其适应证。 目前，国内外应用手术治疗局限期SCLC的文 章逐渐增多 ， ， 。Shephered等 报道手术合并 综合治疗的5年生存率为40，张湘茹等 报道术 后合并化疗等辅助治疗5年生存率达36。本组 89例患者均为临床分期为I、期病变，分别进行 手术与非手术综合治疗的疗效比较，探讨早期局限 期SCLC治疗方式与疗效。手术组
23、55例中，术前临 床分期均为I、期病变，术后有l5例(35)病理 分期为A期。手术+化疗放疗组根据TNM分 期各期间及不同手术方式问比较无差异，化放化组 生存率也很高，I、期病例的5年生存率卜j手术+ 化疗放疗组相近。对于手术+化疗放疗组，术 后放疗的生存率较术后无放疗组高，而局部复发及 远处转移率降低，但是由于病例数少，有待继续研 究。本组研究结果显示早期局限期SCLC的综合治 疗生存率手术组与非手术组相似。从手术组结果来 看，对于那些病理分期为期的患者，也获得厂较好 疗效，可能因为术前T分期早，术后淋巴结为小N2 期的病例，且淋巴结转移数目少：Inoue等 报道的 临床I、期病例发现，PI
24、 B期的预后不如A 期。通过对T分期和N分期对预后的影响发现，T 分期影响预后而N分期对预后影响小大 ，Shields 等 也有相似报道。直径3 cm(12期)病变，即 使没有淋巴结转移(NO期)，其预后也不比TINOM0 期或TlN1 M0期好 。所以，对于町行手术的患 者，要严格掌握适应证，术后应联合化疗进行综合治 疗。从影响因素来看，脑转移仍是主要失败原因，建 议术后患者行脑预防性照射，降低脑转移的发生率。 总之，对早期局限期SCLC患者建议手术合并 化疗的综合治疗。术后放化疗有可能提高生存，需 今后进一步研究。如行非手术的治疗，目前的研究 结果显示，针对一般情况好的患者行同期放化疗，能
25、 够有效提高生存率。 参考文献 一 一一 一一一一一一一 一 一 一 一 一 一一一 一一一一一一一 一一一 一一 一 一一一一 一一一一 一一一一一 1 2 3 4 5 6 7 8 9 维普资讯 http:/ CDD CDD CDD CDDl86 中华放射肿瘤学杂志2007年5月第l6卷第3期Chin J Radiat Onco1May 2007Vol 16No3 lO苏晓东，黄植蕃，戎铁华，等综合外科手术治疗局限小细胞肺癌 51例分析癌症，2003，22：1099-1101 11贾宁，张力，李龙芸，等外科手术在治疗病变局限小细胞肺癌中 的地位肿瘤防治杂志，2002，9：656-658 12
26、 Shields TW，Higgins GA Jr，Matthews MJ，et a1Surgical resection in the management of small cell carcinoma of the lungJ Thorac Car diovase Surg，1982，84：481-488 13 Shephered FA，Ginsberg KJ，Feld R，et a1Surgical treatment for limited sman cell lung cancerJ Thorac Cardiovasc Surg1991101： 385-393 14 Deslauf
27、iers JSurgery for small cell lung cancerLung Cancer， l997，l7 Suppl 1：9l-98 15 Lassen U，Hansen HHSurgery in limited stage small cell lung canc- erCancer Treat Rev，1999，25：67-72 16 Passlick BCan surgery improve local control in small cell lung canc- er?Lung Cancer，2001，33 Suppl 9：147-151 (收稿日期：2006-08
28、-25) 宫颈癌常规放疗后盆腔复发的调强放疗研究 陈真云 盛修贵马悦冰 薛莉 张小玲 宋趣清 官颈癌常规放疗后复发再次放疗，如果采用常规照射方 式，由于所给剂量的限制，1年生存率仅为1527，5年 生存率32130，且并发症发生率高达30一 56 J。调强放疗(IMRT)具有分别调节肿瘤靶区和邻近 危险器官(OAR)剂量强度的独特优势，在给予不规则临床 靶区(cTV)精确剂量照射的同时，可减少小肠、直肠、膀胱等 的受量，达到提高肿瘤控制率、减少并发症的目的 j。笔者 为此进行了宫颈癌常规放疗后盆腔复发行IMRT与再次常 规放疗的对比研究。 一、材料与方法 1临床资料：IMRT组2001年6月至
29、2005年12月28例 常规放疗后复发患者进行了IMRT再治疗，失访2例，具备 完整随访资料者26例。普通放疗组1998年1月至2002年 12月33例常规放疗后复发患者进行了常规再放疗，失访3 例，具备完整随访资料者30例。两组患者年龄、复发时间、 组织学类型、既往治疗情况、肿瘤分布及大小均有可比性。 2再次放疗前的其他治疗：患者在放疗前均给予13 个周期化疗，宫颈鳞癌采用顺铂、长春新碱、平阳霉素(PVB) 方案，腺癌采用顺铂、足叶乙甙、阿霉素(PEA)方案。IMRT 组有12例出现肿瘤压迫输尿管引起肾积水，3例患者在放 疗前行输尿管支架置放术。普通放疗组有9例出现肿瘤压 迫输尿管引起肾积水
30、，2例患者在放疗前行输尿管支架置放 术。 3IMRT方法：患者取双手抱头仰卧位，负压成型垫固定 体位，采用立体定位框架确定体表标记，然后行腹盆腔增强 cT扫描，建立大体肿瘤体积(GTV)，即复发肿瘤所在的位 作者单位：250117济南，山东省肿瘤医院妇科(陈真云、盛修贵、 马悦冰、张小玲、宋趣清)；山东省郯城县医院妇科(薛莉) 通讯作者：盛修贵，Email：13608921932jmobilecom 短篇论著 置，同时勾画出临近的小肠、直肠、膀胱等危险器官。将CT 图像资料传人ADAC Pinnacle 计划系统进行图像重建，在 GTV基础上外放0510 cm形成计划靶体积( )，以 几何中心
31、为设野中心，应用VarianC2100直线加速器电 动多叶光栅，15 MV X线，设810个共面照射野。应用三 维治疗计划系统计算剂量分布，90等剂量曲线包绕99 GTV体积，使用设野影像系统进行验证。给予 边缘的 处方剂量为5056 Gy，中位剂量525 Gy。 4普通放疗计划：2个野计划由前后野组成，行等中心 照射；4个野计划由前后野和左右侧野组成。前后野分别占 28，左右侧野分别占22。给予处方剂量为2042 Gy， 中位剂量325 Gy。 5OAR剂量体积(TD55)的限定：小肠50 Gy100 cm 、 直肠60 Gy100 cm 、膀胱60 Gy整个膀胱。 6近期疗效、毒性反应及生
32、存率的计算：近期疗效根据 WHO的CR、PR标准。毒性反应根据WHO分级标准进行评 价。n年生存率=(随访满n年的存活例数随访满n年病 例数)100。 7随访和统计方法：随访方式为定期门诊复查+信访， 使用SPSS 100统计软包，应用配对样本t检验比较计量资 料，应用x 检验或Fisher确切检验比较计数资料。 二、结果 1随访结果：IMRT组随访348个月，中位时间19个 月，3年以上者8例；普通放疗组随访均满3年。 2剂量分布比较：IMRT、拟行普通2个野和4个野照射 靶区的OAR剂量体积直方图(DVH)显示IMRT与拟行2个 野和4个野比较OAR受照射体积和剂量明显减少。表1显 示IMRT与拟行2、4个野比较小肠、膀胱、直肠受照射剂量 明显减少。 维普资讯 http:/ CDD CDD CDD CDD
