1、中国人寿保险长沙分公司培训部,社 会 基 本 医 疗 保 险,中国人寿保险长沙分公司培训部,医疗保险改革的主要任务,中国人寿保险长沙分公司培训部,-以城镇职工基本医疗保险制度为核心 -满足不同人群多层次医疗保障需求,多层次医疗保险体系构设,中国人寿保险长沙分公司培训部,什么是社会基本医疗保险?,由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。 它具有强制性、广泛性和共济性。 按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。 缴纳比例一般为10%：用人单位的缴费为上年度本单位职工工资的8，职工个人缴费为上年度本人工资收入的2。,中国人寿保险长沙分公司培训部,名词释疑：,起付线：上一年
2、度职工平均工资的10。(长沙地区的情况为：三级医院1115.4元、二级医院858元、一级医院 686.4元)封顶线：上一年度职工平均工资的4倍。(长沙地区:2004年为4万元)在全国建立城镇职工基本医疗保险制度政策自费：特殊检查、特殊治疗、乙类药品自费部分、自费药品、超标准的床位费等。,中国人寿保险长沙分公司培训部,社会基本医疗保险建立原则,低水平：基本医疗 广覆盖：城镇单位及个人 双方负担：保险机构及单位或个人 统帐结合：统筹基金、个人帐户,中国人寿保险长沙分公司培训部,统一制度、多种办法,保障基本,广泛覆盖,统帐结合,共同负担,社会基本医疗保险制度,社会基本医疗保险制度实施策略,中国人寿保
3、险长沙分公司培训部,城镇所有用人单位的职工及退休人员 企业 国有、集体、外商投资、私营 机关单位 事业单位 民办非企业单位 乡镇企业和个体经济组织由各省决定,社会基本医疗保险的覆盖范围,中国人寿保险长沙分公司培训部,由用人单位和个人共同缴纳保险费 个人:本人上年度工资的2 退休人员个人不缴费 单位:用人单位职工工资总额的8 为全国平均控制水平 高的地区要控制；低的地区不能攀比 具体由各地决定，且可随经济发展调整,社会基本医疗保险的基金来源,中国人寿保险长沙分公司培训部,社会统筹与个人帐户相结合 个人帐户 45岁以下：个人2%+单位缴费0.7 46岁以上：个人2%+单位缴费1.2 退休人员:个人
4、0+单位缴费3.4 统筹基金：单位缴费的66左右 少数费率较低地区用人单位缴费可暂不划入个人帐户，先用于建立社会统筹基金,雇员2,雇主8%,7.3%,0.7%,社会基本医疗保险基金,社会基本医疗保险基金构成模式,中国人寿保险长沙分公司培训部,统筹与帐户的支付和管理要分开 统筹基金 住院和部分特殊疾病门诊 起付线以上和封顶线以下 个人有一定的共付比例 个人帐户 一般门诊医疗费用 起付线以下个人自付部分 意外住院(2003年7月1日起) 具体支付范围与管理方式由各地确定,个人 帐户,统筹 基金,门诊+意外,住院,基本医疗保险基金支付模式,中国人寿保险长沙分公司培训部,起付标准职工年平均的10，04
5、年长沙地区的情况为：三级医院1115.4 元、 二级医院858元、一级医院 686.4 元。最高支付限额职工年工资的4倍左右 长沙04年为4万元 大病互助支付(4-11万) 总费用-起付线-政策自付在4-11万中自付10%统筹基金支付段 起付线以上、封顶线以下 个人也要自付一定比例具体标准由各地制定,大病互助,统筹基金支付部分,自付部分,自付部分,起付线,封顶线,社会统筹基金的支付范围,封顶线,自付部分,中国人寿保险长沙分公司培训部,社会基本医疗保险的演示,个人帐户20-30元/月 统筹为主、个人为辅门诊、意外、购药、自费 住院、大病、特检起付 1115.4元 限额4万 资金来源： 个人缴费：
6、按本人工资 收入为基数元/月14152=28.3元/月（个人帐户）,中国人寿保险长沙分公司培训部,个人缴费：按本人工资 收入为基数元/月14152=28.3元/月（个人帐户） 单位缴费：支付全部劳动报酬总额8%14158%=113.2其中 1415 0.7=9.9元（进入个帐）14157.7=108.9元（进入统筹) 年交保险费:141510%12=1698元/年 支付标准： 起付标准-约为年工资总额10左右 最高给付-10000元/年4（倍）=4万,资金来源：,中国人寿保险长沙分公司培训部,人生最大的无奈,莫过于躺在病床时 -却支付不起昂贵的医疗费用!,中国人寿保险长沙分公司培训部,实 例
7、说 明,某先生住三级医院三人房间20天，总医疗费用5460元，床位费700元（每天35元），药品费3090元（其中自付30的药品费用800元），一般检查300元，CT280元，高压氧治疗600元，空调费200元，其它290元。 1：全部个人自负：空调费200元。 2：部份个人 自付:(1) 药品自负800元 (2）CT280元30=84元（3）高压氧治疗600元20%=120元（4）床位费（35-23）20天=240元小计： 1244元,中国人寿保险长沙分公司培训部,3：起付标准 1115.4元 4：分段个人自负费:总费用起付线54601115.4=4344.6元比例自付：300026=780
8、元 134419.5%=262元个人支付的总额为： 1+2+3+4=200+1244+1115.4+780262.08=3601.48元 社保医疗给付：5460-3313.55=2146.45元 社保给付占比：1858.525460=34.14%,中国人寿保险长沙分公司培训部,社会基本医疗保险,1：对象：城镇职工和城镇灵活就业人员 2：住院费50-60以上要补充、门诊费“杯水车薪” 3：非目录病种（482种）住院要请示、急诊病症要转院 4：最高限额“硬封顶”患有大病要补充 5：定点医院有限制 6：意外事故、交通事故、工伤事故、职业病、出国观光、食物中毒、医疗事故、不属此列。 7：无人身保障。,
9、中国人寿保险长沙分公司培训部,国家社会保障制度进一步深化,近几年的社会保障体制的改革会进一步的深化和加快。政府将进一步从医疗保险、失业保险等领域中退出，退出的部分，由商业保险来补充，所以社会保障体制的改革给商业保险公司提供一个良好的发展机遇和空间。 朱镕基在政府工作报告中指出:“在我国目前的国情下,任何社会保险制度只有一个最基本的保障水平,既不能向美国看齐,也不能向东南亚国家看齐,中国目前还建立不起一个完善的社会保障制度。现在该是转变旧观念的时候了,应明确,健康投资人人有责,不能再完全依靠社会,社会要求我们积极参加商业保险。”,中国人寿保险长沙分公司培训部,社会基本医疗不足“木门” 商业医疗补
10、充“铁门”,中国人寿保险长沙分公司培训部,社会医疗与商业医疗的区别,1：共性：风险要素、保险费率（概率论）基金建立、以人为本 2：行为依椐： 政府行为 契约行为 3：实施方式： 强制执行 贯彻自愿 4：强调原则： 社会公平 个人公平 5：保费来源： 企业、个人 6：主管部门： 政府部门 保险公司 7：人身保障： 无 按保险金额,中国人寿保险长沙分公司培训部,社会基本医疗保险比较表,中国人寿保险长沙分公司培训部,社会基本医疗保险比较表,中国人寿保险长沙分公司培训部,社会基本医疗保险比较表,中国人寿保险长沙分公司培训部,面对全新的, 与我们生活息息相关的 保而不包的社保医疗， 您准备好了吗？,中国人寿保险长沙分公司培训部,社保咨询电话,2237539 2234109 2224239 2268440,中国人寿保险长沙分公司培训部,健康相伴,真爱永远,曾几何时 我们渐渐发现 人生所有的追求都会随风而去 只求与至亲至爱的人在一起 走过无数个春夏秋冬 人生路上必然有坎坷、有波折 只因心中有爱 所以从未曾放手 风雨中，我们彼此相依 风雨中，我们未雨绸缪 更有保险为我们作证 让真爱天长地久谢 谢 各 位,
