1、1南京工程学院“教学名师培养工程”培养对象申报表申 报 人： 申报类型： 所在单位（盖章）： 填 表 时 间： 年 月 日南京工程学院制2填写说明一、填写本表要认真负责，实事求是，表达明确，用 A4 纸双面打印。二、申报类型填写国家级教学名师培养对象、省级教学名师培养对象、校级教学名师培养对象。三、本表内有关栏目如不够填写，可自行加页，加页需紧附该栏目之后。3一、申报人基本情况姓 名 性 别 出生年月 政治面貌所在单位及行政职务现 任 专 业 技 术 职 务及 任 职 时 间最高学历（学位）所学专业毕业学校参加工作时间 从事高等教育教学工作工龄 年移动电话 电子信箱何时受何表彰奖励或荣誉称号主
2、要学习、工作简历起止时间 学习/工作单位 所学专业/所从事学科领域 和担任的行政职务4二、申报人近五年教学工作情况1. 主讲课程情况课程名称 起止时间 本人本校实际课堂教学学时 授课对象 总人数总学时教学内容更新、教学方法改革及教学手段开发、应用情况2. 承担的其他教学环节（含指导本科生实习、课程设计、毕业论文、毕业设计以及指导研究生等）53. 参与教学改革研究项目情况项目名称 项目来源 经费（万元） 主持/参加（排名） 起止日期4. 主要教研论文、教材情况论文（著）题目/教材名称 期刊名称、卷次/出版社 出版时间 本人排名5. 教学、教研获奖情况（注明获奖时间、颁奖部门、级别及本人排名）教务
3、处、高教所对第二项内容审核意见： 审核人签字： (盖章) 年 月 日三、申报人近五年科研工作情况61.主要承担的科研项目情况（不超过 5 项）项目名称 项目来源经费（万元） 主持/参加（排 名） 起止日期 是否已结 题2. 代 表 性 科 研 论 著 （ 独 立 或 第 一 作 者 ， 不超过 8 篇、部）序号 论文论著名称 发表日期 所发刊物或出版社 名称 刊物级别3. 科研获奖或专利情况（注明获奖时间、颁奖部门、级别及本人排名）科技与产业处对第三项内容审核意见：审核人签字： (盖章) 年 月 日7四、获选后拟开展的主要教学研究工作及预期成果8五、推荐和评选意见所在单位推荐意见（公章）负责人（签字） 2012 年 月 日评选委员会意 见主任委员（签字） 2012 年 月 日学 校意 见（公章）2012 年 月 日
