1、长沙市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则（征求意见稿）一一一 总则第一条 为完善城乡居民基本医疗保险制度政策体系，保障参保人员特殊病种门诊医疗基本需求，加强城乡居民基本医疗保险（以下简称医疗保险）特殊病种门诊管理，根据湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法（湘人社发 201793 号）、长沙市城乡 居民基本医疗保险实施办法（长政办发 201723 号）精神， 结合我市特殊病种门诊医疗管理实际，制定本细则。第二条 特殊病种门诊医疗待遇，是指城乡居民医疗保险基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种（含重大疾病、慢性病、罕见病）患者门诊医疗费用给予适当补助（以下
2、简称特门），以引导参保患者合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率。第三条 特殊病种门诊医疗管理应遵循以下基本原则：（一）坚持基金安全可控，合理确定病种；（二）坚持统一纳入标准，严格准入程序；（三）坚持定期复查病情，进行动态管理；（四）坚持实行定额支付，减轻患者负担。第四条 城乡居民医疗保险特殊病种门诊医疗保障资金规模，原则上控制在当年度城乡居民医疗保险基金总额的 8%。特殊病种门诊医疗保障资金规模，根据医疗保险基金运行情况、参保患者门诊医疗需求，在科学测算的基础上适时调整、合理确定。第五条 参保人员按规定足额缴纳基本医疗保险费，所患疾病属于统筹地区规定的特殊病种范围，且符合规定的诊断纳入标
3、准，经规定程序核准后可以享受相应的特门待遇。第二章 组织机构与职责第六条 市、县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本辖区内医疗保险特殊病种范围以及门诊医疗待遇标准等政策制定、监督管理。特殊病种纳入标准参照省人力资源和社会保障厅制定的政策执行。第七条 在同级人力资源和社会保障行政部门的领导下，各统筹地区设医疗保险特殊病种评审专家委员会（以下简称评审专家委员会），负责参保人员特殊病种门诊医疗待遇核准。评审专家委员会应由具有副主任医师职称以上的临床医学专科医师、医疗保险行政管理以及经办机构有关工作人员组成。第八条 各统筹地区医疗保险经办机构具体负责特殊病种患者门诊医疗待遇落实、门诊医疗管理；负
4、责确定特殊病种门诊医疗初审鉴定医院、鉴定医师资格的审查批准和组织专家对申报的特殊病种门诊医疗进行审定；负责落实医药机构协议管理、医药费用联网结算、信息统计分析等经办业务工作；负责指导和处理有关特殊病种门诊医疗的其他事项。第三章 特殊病种范围及待遇标准第九条 各统筹地区应将以下特殊病种全部纳入城乡居民医疗保险基金支付范围。特殊病种包括：1、恶性肿瘤门诊康复治疗、恶性肿瘤门诊放疗及化疗；2、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；3、肝脏、肾脏、心脏、造血干细胞移植术后的抗排异治疗； 4、高血压病期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；5、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）；6、冠心病；7、脑血管意
5、外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；8、血友病；9、精神分裂症及情感性精神病；10、肺结核；11、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）；12、慢性再生障碍性贫血；13、肝硬化；14、苯丙酮尿症（PKU 限0-14 岁）；15、帕金森氏病；16、肺心病（出现右心衰者）；17、风湿性心脏病（心功能级）；18、哮喘或喘息性支气管炎；19、类风湿性关节炎；20、慢性活动性肝炎；21、原发性血小板减少性紫癜；22、多发性硬化症；23、重症肌无力；24、肝豆状核变性；25、多发性骨髓瘤；26、系统性硬化症；27、中枢神经系统脱髓鞘疾病；28、垂体瘤；29、克隆病；30
6、、癫痫；31、慢性心力衰竭；32、阿尔茨海默病（老年痴呆）；33、泛发型银屑病；34、慢性丙型肝炎；35、小儿脑性瘫痪康复治疗（0-7 岁）；36、肺动脉高压；37、地中海贫血；38、慢性阻塞性肺疾病；39、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）；40、植物人（家庭病床）；41、晚期血吸虫病；42、尘肺病；43、普瑞德威利综合症（小胖威利症）；44、肾病综合症（见附件1）。不在上述范围以内，但各统筹地区原来已经纳入特殊病种范围管理的，可继续执行。第十条 参保人 员患有多种疾病并达到特殊病种确认标准的，只能申报特殊病种范围内的一种。符合基本医疗保险目录规定的医疗费用，在支付标准定额内由统筹基金和参保人员
7、共同负担。第十一条 各统筹地区根据特殊病种患者医疗消费水平和门诊医疗保障资金使用情况，合理确定特殊病种门诊医疗费用定额支付标准。长沙市本级特殊病种门诊医保支付标准（见附件 2），县（市、区）参照执行。城乡居民医保制度原有保障政策规定的报销水平如高于本文件规定的保障待遇，可继续按照原有保障政策执行。第四章 核准程序第十二条 各统筹地区建立特殊病种门诊医疗待遇专家委员会评审核准程序。核准工作流程包括：申报、医院初审、专家评审、复核、结果反馈等环节（见附件 3）。第十三条 建立特殊病种门诊动态管理和退出机制。各统筹地区医疗保险经办机构根据特殊病种管理工作需要、各病种病理特征、评审专家意见等，合理确定
8、特殊病种的复审期限。长沙市本级城乡居民医疗保险特殊病种门诊医疗待遇期限（见附件 4）。第十四条 医疗保险经办 机构要规范特殊病种门诊医疗待遇核准（复审）相关资料管理，按规定立卷 归档、备查。第十五条 因特殊病种诊断鉴定（含复审）需要发生的相应费用由参保人员个人负担。第五章 门诊就医购药管理第十六条 参保人员自评审专家委员会核准的下个月起享受特殊病种门诊医疗待遇。第十七条 享受特殊病种门诊医疗待遇的参保人员应持特殊病种门诊专用病历、社会保障卡到统 筹地区公布的基本医疗保险特殊病种门诊协议管理医药机构就医或 购药（异地安置人员除外），并享受特殊病种门诊医疗 待遇。享受的待遇限于所申报批准的特殊病种
9、，并符合基本医疗保险目录的规定。第十八条 执行诊疗计划管理的特殊病种，参保人员享受特殊病种门诊医疗待遇，必须由专科医 师制定完整的诊疗计划。参保人员进行治疗，医师应按诊疗计 划治疗并将诊疗情况详细记录在特殊病种门诊专用病历上。参保人员不按诊疗计划规定执行发生的不合理费用不纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围。诊疗计划管理办法由统筹地区医疗保险经办机构另行制定。第十九条 属于按月限额的特殊病种的参保人员，其享受的限额当月有效，不延续至下月合并计 算。第二十条 参保人员住院治疗期间，暂停享受特殊病种门诊医疗待遇，出院 16 天后恢复享受特殊病种 门诊医疗待遇。第二十一条 超过特殊病种门诊医疗费用支付标
10、准、超出特殊病种治疗范围等情形发生的不合理费 用，不纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围。第六章 医药费用结算管理第二十二条 医疗保险经办机构应结合特殊病种门诊医疗管理特点，切实加强对协议管理医药机构的管理。加 强系统对特殊病种患者常用药品使用情况及价格等 进行监测、统计分析。医疗保险经办机构与协议管理医 药机构签订的医疗服务协议，应当报同级人力资源和社会保障行政部 门备案。第二十三条 协议管理医 药机构应严格执行基本医疗保险政策，认真履行服务协议，为特殊病种患者提供合理、必要、优质的医疗服务。第二十四条 医疗保险经办机构要根据特殊病种门诊医疗管理工作需要，进一步完善医疗保险信息管理系统，提高特殊
11、病种门诊医疗管理信息化水平。实现协议管理医药机构与医疗保险经办机构联网结算。第二十五条 参保人员长期在外地居住且办理了异地安置登记手续，或因病情需要且经医疗保险经办 机构同意备案，在外地医疗保险协议管理医药机构发生的特殊病种医 药费用，凭发票、相关资料到参保地医疗保险经办 机构按规定报销。第七章 监督管理第二十六条 评审专家委员会核准特殊病种门诊医疗待遇应坚持客观、公平、公正的原则，主动接受人力 资源和社会保障等部门的监督。第二十七条 特殊病种门诊医疗管理专家评审等有关工作经费，列入同级财政预算。严禁从医疗保 险基金中列支。严禁向参保患者收取费用。第二十八条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其
12、他手段骗取特殊病种门诊医疗待遇的，依据中 华人民共和国社会保险法第八十八条规定，责令退回骗取的医 疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第二十九条 协议管理医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗保障资 金支出的，依据中华人民共和国社会保险法第八十七条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；解除医疗服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，依法吊销其执业资格；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。第三十条 评审专家、有关国家工作人员在特殊病种门诊医疗管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规给予处分。一一一 附则第三十一条 各统筹地区人力资源和社会保障行政部门根据国家及省、市相关规定并结合本地区 实际制定实施细则。第三十二条 本细则 自公布之日起施行。
