1、1景德镇市 H1N1 流感疫苗接种家长知情同意书【疾病简介】自 2009 年 3 月份在墨西哥发现甲型 H1N1 流感病例以来，目前已形成全球传播蔓延的态势。甲型 H1N1 流感为一种新型呼吸道传染病，病人为主要传染源，病毒主要是通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接传播。人群对该病普遍易感。接种疫苗是预防甲型 H1N1 流感流行的有效手段之一。目前甲型 H1N1 流感疫苗由政府统一采购，统一调配，并坚持“知情同意，自愿免费接种”的原则。【疫苗及免疫程序】甲型 H1N1 流感病毒裂解疫苗接种 1 次剂量 0.5ml，含甲型 H1N1 流感病毒血凝素 15ug。接种部位
2、和途径为上臂外侧三角肌，肌肉注射。接种该疫苗后，可刺激机体产生针对甲型 H1N1 流感病毒的抗体，用于此型病毒所致流感流行的免疫预防。【禁用人群】对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等） ，特别是卵清蛋白过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；格林巴利综合征患者；未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；过敏体质者如慢性过敏性鼻炎、有花粉过敏史者、对硫酸庆大霉素和青霉素过敏者；年龄小于 3 岁者；医生认为不能接种的其他人员。【不良反应】目前我国接种甲型 H1N1 流感疫苗已超过 2 千万人份，观测到该疫苗安全性好，少有预防接种异常反应发生。局部反应：
3、常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。全身反应：常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少或增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。以上不良反应以轻度为主，主要发生在接种后 24 小时内。如自觉有严重不良反应，请及时就医。【接种后注意事项】1、疫苗接种时，要严格实施安全注射，同时确保接种后留观 30 分钟；在疫苗接种后的两天内不要洗澡；不要饮酒、浓茶、咖啡，不宜吃辛辣、刺激性强的食物或者暴饮暴食，可以多喝水；有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性病者、有癫痫史者、过敏体质者；注射免疫球蛋白者应至少间隔 1 个月以上者接种本疫苗，以免影响免疫效果；正在接受其他疾病治疗的患者，为避免可能的药物间相互作用，建议咨询医生。同意接种甲型 H1N1 流感疫苗：家长/监护人签字 联系电话(必填): (手机) 年 月 景德镇市教育局2景德镇市卫生局
