1、1（此页不装入申请材料内）承装（修、试）电力设施许可证申请表格式文本根据国家能源局综合司关于修订印发承装（修、试）电力设施许可证申请表格式文本的通知（国能综资质2015398 号） 、 国家能源局关于进一步做好承装（修、试）电力设施许可管理简政放权放管结合优化服务有关工作事项的通知 （国能资质2016352 号） 、 国家能源局关印发（2017 版）的通知(国能发资质201770 号）和国家能源局电力业务资质管理中心关于对承装（修、试）电力设施许可证申请条件中电工材料审核有关事项的说明（2018 年 3 月 27 日发）等文件精神，我们对承装（修、试）电力设施许可证申请表相关内容进行了修订，请
2、按此格式文本执行。国家能源局江苏监管办公室 2018 年 6 月 2编号：承装（修、试）电力设施许可证申 请 表单位名称_填表时间_年_月_日3（此说明不装订入申请材料中）说 明1本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“许可证” ） 、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。（1）申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。（2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请人可同时申
3、请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分别填报一份申请材料。（3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。2申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。3申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小4四号、仿宋_GB2312 字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选
4、项前的“”内划“”即可。申请表中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/” 。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。4. 申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准 A4 型。5申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准 A4 型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。*能在 A4 型纸上完整复印的，不得缩小复印。6申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于 25 毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。5法定代表人声明本人（法定代表
5、人姓名）身份证号码 郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括承装（修、试）电力设施许可证申请表及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）：（公 章） 年 月 日 6一、申请人基本情况单位名称单位类型 法人执照（证书）编 号净资产 (万元) 法定代表人住 所通讯地址及邮编组织机构代码 电 话传 真 电子邮箱申请性质申请；许可事项变更；延续合并后申请分立后申请许可证送达方
6、式 邮寄；自取申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级本单位申请 承装（修、试）电力设施许可证（公 章）年 月 日7二、技术负责人简历表姓名 性别 出生年月学历 毕业院校 专业参加工作时间 年 月 日从 事 承 装 （ 修 、 试 ） 电 力设 施 工 作 时 间 及 年 限填写时间与申请的类别一致：年 月 日工作年限 年相片专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话主 要 工 作 经 历8三、技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：中级以上职称人数其中：电力相关专业工程技术人员总数：初级职称人数技术及经济管理人员明细序号 姓名
7、 性别 出生年月 学历 职称(技术等级)职称(技术等级)确认单位、证件编号技术专业四、安全负责人简历表9姓名 性别 出生年月学历 毕业院校 专业参加工作时间 年 月 日从 事 承 装 （ 修 、 试 ） 电 力设 施 工 作 时 间 及 年 限填写时间与申请的类别一致：年 月 日工作年限 年相片专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 主 要 工 作 经 历学习、培训起止时间 学习、培训内容培训证书等证明材料的名称、发证单位安全学习和培训经历五、安全监督人员表10专职人数安全监督人员总数：兼职人数安全监督人员明细序号 姓名 性别 出生年
8、月 学历 职称 职务或岗位 是否专职六、电力相关专业注册建造师人员表注册建造师总数：11其中：一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细序号 姓名 级别 证书编号 发证机关 注册单位七、持电工证人员表持电工进网作业许可证或持特种作业操作证（电工）人员总数：12高压电工人数：电气试验（电工）人数继电保护（电工）人数其中特种电工人数：电力电缆（电工）人数持电工进网作业许可证或持特种作业操作证（电工）人员明细序号 姓名 性别 出生年月 许可证编号 许可类别 发证机关八、质检人员表质检人员总数13质检人员明细序号 姓名 性别 出生年月 岗位类别 岗位证明文件14九、专业试验室（厅）情况表试验室（厅
9、）名称室内面积（平方米）基本情况和功能描述人员情况主要设备认证认可情况15十、规定年限内主要工程业绩表序号工程名称工程电压等级和工程量业主单位 合同价格（万元） 开工时间和竣工时间 质量评定结 果 安全状况16十一、主要设备及机具表自有设备设备名称 设备型号/出厂时间 数量 购置价格 (万元) 购置时间17十三、申请表附件材料明细序号 页数（份数） 附件材料名称 备注附件一企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件；法定代表人身份证复印件；组织机构代码证副本复印件；组织机构框架图；单位简介。附件二 技术档案管理制度复印件附件三技术负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复
10、印件、劳动合同复印件附件四技术及经济管理人员专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件、劳动合同复印件附件五安全负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件、劳动合同复印件附件六 安全监督人员岗位资格证明材料复印件、身份证复印件、劳动合同复印件附件七 电力相关专业注册建造师资格证书复印件、身份证复印件、劳动合同复印件申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件八 电工证复印件、身份证复印件、劳动合同复印件附件九 质检人员的岗位证明材料复印件、身份证复印件、劳动合同复印件申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件十 生产经营场所使用证明材料复印件附件十一 上一年
11、度资产负债表或验资报告中关于净资产的证明材料对于申请承装类的，提供规定年限内各工程竣工验收报告复印件、工程合同、最高年工程收入收款凭证及工程结算书附件十二对于申请承修、承试类的，提供工程合同、工程收入收款凭证或证明申请一级至三级各类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供18附件十三对于自有设备，提供购置发票等所有权凭证复印件；对于租赁设备，提供租赁合同和租金支付发票复印件十三、申请表附件材料明细序号页数（份数） 附件材料名称 备注附件十四安全生产组织机构框架图和安全生产制度复印件、安全培训制度复印件附件十五 合并证明材料附件十六 合并前各单位的承装（修、试）电力设施许可证合并单位提供附件十七
12、分立证明文件附件十八 分立单位的业绩证明材料附件十九 分立前原单位持有的承装（修、试）电力设施许可证分立单位提供附件二十 承装（修、试）电力设施许可 证申请许可证许可事项变更、许可证延续的单位提供19（此说明不装订在申请材料中）承装（修、试）电力设施许可证申请材料填报说明一、 承装（修、试）电力设施许可证申请表填写说明（一）封面1.编号：由受理许可申请的能源监管机构填写。2.单位名称：按工商营业执照或者事业单位法人证书内容填写全称，并加盖单位公章。3.填表时间：按本表报送时间填写。（二）法定代表人声明按照法定代表人身份证上的姓名和身份证号码填写，并请法定代表人在落款处签名，加盖单位公章。（三）
13、申请人基本情况1.单位名称、法人执照（证书）编号、住所：应当与申请人的“企业法人营业执照”或者“事业单位法人证书”上登记的内容一致。2.单位类型：企业单位填写内容与其“企业法人营业执照”中“企业类型”栏中载明内容一致，事业单位填写“事业单位” 。3.通讯地址及邮编：填写单位经营常驻地的地址及邮编，地址用全称或规范简称填写。4.组织机构代码：与申请人的中华人民共和国组织机构代码证上载明的代码一致。205.净资产：与附件十一中申请单位出具的净资产证明材料标明的“净资产”数据一致。6.电话、传真：填写单位经营常驻地行政办公室电话号码、传真号码。7.电子邮箱：按单位在互联网上注册的常用电子邮箱全称填写
14、。8.申请性质的填写：（1）办理申请许可证业务的单位为合并后的新设单位，且合并前单位已取得许可证的，在“合并后申请”的“”内打“” 。（2）办理申请许可证业务的单位为分立后的新设单位，且分立前单位已取得许可证的，在“分立后申请”的“”内打“” 。（3）办理申请许可证业务的单位不属于上述两种情况的，在“申请”的“”内打“” 。（4）办理申请许可证延续业务的单位，在“延续”的“”内打“” 。（5）办理申请许可证许可事项变更业务的单位，在“许可事项变更”的“”内打“” 。9.许可证送达方式：申请人申请获得许可后，如希望通过邮寄方式获取许可证，在“邮寄”的“”内打“” ；如希望前往电力监管机构处获取许
15、可证，在“自取”的“”内打“” 。10.申请许可证的类别和等级：填写申请办理许可证的类别和等级，如“承装类一级” 、 “承修类四级”等。21（四）技术负责人简历表按照单位技术负责人的真实情况填写，其中“主要工作经历”自从事电力相关管理工作开始，连续填写；相片提供一寸免冠近照。* 表内“从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限”栏，如承装类申请则写为“从事承装电力设施工作时间及年限” ；如承试类申请则写为“从事承试电力设施工作时间及年限”等。填写的工作年限应是从事申请类别的管理工作经历。* 技术负责人应具有电力相关专业的技术任职资格证书。如技术任职资格证书没有明确电力相关专业，则需要提供评技术任
16、职资格证书所用的学历毕业证书或相关证书。（五）技术及经济管理人员表按照单位技术及经济管理人员的真实情况填写。 “技术及经济管理人员”指各类具有初级以上（含初级）专业技术资格的人员，以及取得高级技师、技师技术等级的人员。填写“技术及经济管理人员明细”时，按照电力专业工程技术人员、其他专业工程技术人员、经济管理类专业技术人员、高级技师、技师的顺序填写。（六）安全负责人简历表按照单位安全负责人的真实情况填写，其中“主要工作经历”自从事电力相关管理工作开始，连续填写；相片提供一寸免冠近照（数字拍摄的照片不得随意调整人像比例） 。（七）安全监督人员表22按照单位安全监督人员的真实情况填写。（八）电力相关
17、专业注册建造师表1.申请承装类的申请人按照单位注册建造师的真实情况填写，申请承修类和承试类许可证的，无需填写本表。2.“注册建造师”指取得人事部统一印制、省（直辖市、自治区）人事部门颁发的注册建造师执业资格证书的人员。3.填写“电力相关专业注册建造师明细”时，按照电力相关专业一级注册建造师、二级注册建造师的顺序填写。4.注册建造师不得同时在两个或者两个以上单位受聘并执业，不得超出执业范围和聘用企业业务范围从事执业活动，未变更注册单位，不得在另一家单位从事执业活动。（九）持电工证人员表1.按照单位持电工证人员的真实情况填写。2.“持电工进网作业许可证人员”是指，取得能源监管机构颁发、并经其注册有
18、效的电工进网作业许可证的人员。“持特种作业操作证（电工） ”是指，江苏省安监部门于 2018年 4 月 1 日后颁发或复审合格，并在有效期内的特种作业操作证（高压电工、电气试验、继电保护、电力电缆）的电工。安监部门颁发的在有效期内的特种作业操作证（低压电工） 。3.填写“持电工证人员明细”时，按照高压电工、电气试验电工、继电保护电工、电力电缆电工、低压电工的次序填写。（十）质检人员表231.申请承装类的申请人按照单位质检人员的真实情况填写，申请承修类和承试类许可证的，无需填写本表。2.“质检人员”是指单位聘任符合条件的人员承担质检工作岗位的人员。 “岗位类别”栏填写“质检人员” 。（十一）专业
19、试验室（厅）情况表申请承试类许可证的申请人按照单位专业试验室（厅）的真实情况填写。申请承装、承修类许可证的，无需填写本表。（十二）规定年限内主要工程业绩表1.申请一级至三级各类许可证的单位按照规定年限内主要工程业绩的真实情况填写。2.“工程名称”按工程合同中的名称填写。 “工程量” ，对于线路工程，是指架设线路公里数；对于变电工程，是指安装变电站（对于 10kV，指变电工程）数量。 “质量评定结果” ，是指工程竣工后业主（建设方）给予的质量评价意见。 “安全状况” ，是指工程在建设过程中是否发生安全事故。（十三）主要设备及机具表按照单位自有设备及机具的真实情况填写。*应满足国家能源局关于印发承
20、装（修、试）电力设施许可证所需施工机具设备条件 （2017 版）的通知（国能发资质201770 号）要求。（十四）申请表附件材料明细填写各附件材料的页数或者份数。对于附件至附件 15、附件2417、18，填写各附件材料的页数。对于附件 16、19、20，填写许可证的份数。另外，请申请人根据本次申请的情况，对无需提供的附件材料，在相应的页数（份数）栏目空白处划“” 。（十五）其他要求：申请表第三至八项中填报的人员，要与本企业签订劳动合同且合同聘用期一年以上；申报一至三级各类别许可证的，申请表第四、六、七项中填报的人员应当在申报单位工作 6 个月以上。二、附件材料提供说明（一）附件一：企业单位提供
21、“企业法人营业执照（副本） ”复印件，事业单位提供“事业单位法人证书（副本） ”复印件；提供单位法定代表人身份证复印件、组织机构代码证副本复印件、单位组织机构框架图，以及单位简介（说明单位的基本情况、股权结构、发展演变过程、主要技术特长、主要工程业绩、人员技术力量等） 。（二）附件四：按照申请表第三项“技术及经济管理人员表”中的填写顺序，提供各技术及经济管理人员专业技术任职资格证书（技术等级证书或者职业技能鉴定证书）复印件、身份证复印件以。（三）附件六：按照申请表第五项“安全监督人员表”中的填写顺序，提供安全监督人员的身份证复印件。（四）附件七：申请承装类许可证的单位按照申请表第六项“电力相关
22、专业注册建造师人员表”的填写顺序，提供各人员的资格证书复印件、身份证复印件。25（五）附件八：按照申请表第七项“持电工证人员表”的填写顺序，提供各人员的电工证复印件、身份证复印件。（六）附件九：申请承装类许可证的单位按照申请表第八项“质检人员表”的填写顺序提供各人员的岗位证明文件复印件、身份证复印件。（七）附件十：提供生产经营场所使用证明材料复印件，其中，属于自有房产的，提供产权证复印件；属于租赁房产的，提供租赁合同复印件、支付的租金发票复印件以及出租方的房屋所有权证明材料。（八）附件十二：申请一级至三级各类许可证的单位按照申请表第十项“规定年限内主要工程业绩表”的填写顺序提供各工程的相关材料
23、。其中，申请承装类的，需提供各工程竣工验收报告复印件、工程合同、最近 6 年最高年工程收入收款有效凭证及工程结算书；申请承修、承试类的，提供工程合同和工程相关收入收款凭证或证明。（九）附件十三：按照申请表第十一项“主要设备机具表自有设备”的填写顺序，提供自有设备的购置发票等所有权凭证复印件。（十）附件十四：1.安全生产组织机构框架图，根据安全生产要求和企业的实际，画出企业当时的安全生产组织机构框架图。*2.安全生产制度复印件。企业根据实际生产情况制定安全生产26制度。安全生产规章制度至少应包含以下内容：安全责任制度；安全工作例会制度；施工分包安全管理制度，安全施工措施交底制度，安全施工作业票管
24、理制度，施工机械、工器具安全管理制度，脚手架搭拆、使用管理制度，临时用电管理制度，消防保卫管理制度，安全检查制度，隐患排查治理管理制度，安全奖惩制度，特种作业人员管理制度，危险物品管理制度，现场安全设施和防护用品管理制度，应急管理制度，职业健康管理制度，安全生产投入费用管理制度，事故调查、处理、统计、报告制度。如申请承试应制定高压试验安全管理制度。*3.安全培训制度复印件。安全培训制度应明确安全教育培训主管部门及责任人，内容包括定期识别安全教育培训需求，发布实施安全教育培训计划，特别是新工人上岗前三级安全培训计划及内容，培训记录，建立教育安全培训台账，对培训效果进行验证、评估和改进等。（十一）
25、附件十五、十六：1.申请性质是合并后申请许可证的单位，提供合并证明材料、合并前各方持有的许可证。2.合并方是国有企业、国有控股企业的， “合并证明材料”指合并各方签订的合并协议，以及有关国有资产管理机构、地方政府或者上级主管单位出具的合并批准文件。合并方是股份有限公司，但不是国有企业、国有控股企业的， “合并证明材料”指合并各方签订的合并协议、合并方股东大会合并决议的书面证明材料，以及国务27院授权的部门或者省级人民政府关于合并的批准文件。合并方不属于前述情况的， “合并证明材料”指合并各方签订的合并协议、合并方股东大会合并决议的书面证明材料。（十二）附件十七、十八、十九：1.申请性质是分立后
26、申请许可证的单位，提供分立证明材料、业绩证明材料以及分立前单位持有的许可证。2.分立前单位是国有企业、国有控股企业， “分立证明材料”指有关国有资产管理机构、地方政府或者上级主管单位出具的分立批准文件。分立前单位是股份有限公司，但不是国有企业、国有控股企业的， “分立证明材料”指分立前单位股东大会分立决议的书面证明材料，以及国务院授权的部门或者省级人民政府关于分立的批准文件。分立前单位不属于前述情况的， “分立证明材料”指分立前单位股东大会分立决议的书面证明材料。3.“分立单位的业绩证明材料”指从事承装（修、试）电力设施业务的持证单位在分立时，出具经分立后各单位协商一致并确认的承继原持证单位从事承装（修、试）电力设施业务业绩的证明文件，以及工程业绩收入方面的凭证材料，并经受理许可申请的能源监管机构认可。（十三）附件二十：许可证许可事项变更、申请许可证延续的单位提供其已经取得的许可证。
