1、#*编号：承装（修、试）电力设施许可证申 请 表单位名称_填表时间_年_月_日#*说 明1本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“许可证” ） 、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。（1）申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。（2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每
2、一类别、等级应分别填报一份申请材料。（3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。2申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。3申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312 字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“”内划“”即可。申请表中如某些栏目无需填写，#*在该栏目空白处划“/” 。在填写格式
3、文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。4. 申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准 A4 型。5申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准 A4 型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。6申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于 25 毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。#*法定代表人声明本人（法定代表人姓名）身份证号码 郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括承装（修、试）电力设施许可证申请表及所有附件）内容是真实的，同样我在此所
4、做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）：（公 章） 年 月 日 #*一、申请人基本情况单位名称单位类型 法人执照（证书）编 号净资产 万元 法定代表人住 所通讯地址及邮编组织机构代码 联系电话传 真 电子邮箱申请性质新申请；登记事项变更；许可事项变更；延续合并后申请分立后申请许可证送达方式 邮寄；自取申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级本单位申请 承装（修、试）电力设施许可证（公 章）年 月
5、日#*二、技术负责人简历表姓名 性别 出生年月学历 毕业院校 专业参加工作时间 年 月 日从 事 承 装 （ 修 、 试 ） 电 力设 施 工 作 时 间 及 年 限年 月 日工作年限 年相片专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话主 要 工 作 经 历#*三、技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：中级以上职称人数其中：电力相关专业工程技术人员总数：初级职称人数技术及经济管理人员明细序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称(技术等级) 职称(技术等级)确认单位、证件编号#*四、安全负责人简历表姓名 性别 出生年月学历 毕业院校 专
6、业参加工作时间 年 月 日从 事 承 装 （ 修 、 试 ） 电 力设 施 工 作 时 间 及 年 限年 月 日工作年限 年相片专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 主 要 工 作 经 历学习、培训起止时间 学习、培训内容培训证书等证明材料的名称、发证单位安全学习和培训经历#*五、安全监督人员表专职人数安全监督人员总数：兼职人数安全监督人员明细序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务或岗位 是否专职#*六、电力相关专业注册建造师人员表注册建造师总数：其中：一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细序号 姓名 级别 证书编号
7、发证机关 注册单位#*七、持电工进网作业许可证人员表持电工进网作业许可证人员总数：高压类电工人数：高压试验专业电工人数继电保护专业电工人数其中特种类电工人数：电力电缆专业电工人数持电工进网作业许可证人员明细序号 姓名 性别 出生年月 许可证编号 许可类别 发证机关#*八、质检人员表质检人员总数质检人员明细序号 姓名 性别 出生年月 岗位类别 岗位证明文件#*十、规定年限内主要工程业绩表序号工程名称工程电压等级和工程量业主单位 合同价格（万元） 开工时间和竣工时间 质量评定结 果 安全状况#*十一、主要设备及机具表自有设备设备名称 设备型号/生产厂家 数量 原值(万元) 购置时间、价格(万元)
8、净值(万元)#*十二、主要设备及机具表租赁设备设备名称 设备型号/生产厂家 数量出租单位租赁合同名称、编号租赁起止时间租赁合同价格#*十三、申请表附件材料明细序号 页数（份数） 附件材料名称 备注附件一企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件、组织机构代码证副本复印件、组织机构框架图、单位简介附件二 技术档案管理制度复印件 延续申请不提供附件三 技术负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件附件四 技术及经济管理人员专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件 延续申请不提供附件五 安全负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印
9、件附件六 安全监督人员身份证复印件附件七 电力相关专业注册建造师资格证书复印件、身份证复印件申请承装类三级及以上承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件八 电工进网作业许可证复印件、身份证复印件附件九 质检人员的岗位证明材料复印件、身份证复印件申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件十 生产经营场所使用证明复印件 延续申请不提供附件十一 净资产证明材料附件十二对于申请承装类的，提供规定年限内各工程竣工验收报告复印件、工程合同、决算书；对于申请承修、承试类的，提供工程合同、工程收入收款凭证或证明；申请一级至三级各类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供延续申请不提供附件十三对于自有设备，提供购置发票复印件对于租赁设备，提供租赁合同和出租方发票复印件延续申请不提供#*十三、申请表附件材料明细序号页数（份数） 附件材料名称 备注附件十四安全生产组织机构框架图和安全生产制度复印件、安全培训制度复印件附件十五 合并证明材料附件十六 合并前各单位的承装（修、试）电力设施许可证合并单位提供附件十七 分立证明文件附件十八 分立单位的业绩证明材料附件十九 分立前原单位持有的承装（修、试）电力设施许可证分立单位提供附件二十 承装（修、试）电力设施许可 证申请许可证许可事项变更、许可证延续的单位提供#*
