1、 1 国 家 排 污 许 可 证 申 请 表（试 行）(示范文本)（首次申请延续变更）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话： 移动电话：申请日期： 年 月 日 2 一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表 1 排污单位基本信息表单位名称 自动生成 注册地址 自动生成生产经营场所地址 自动生成 邮政编码（1）行业类别 自动生成 是否投产（2） 是 否投产日期（3） 年月日生产经营场所中心经度（4） 生产经营场所中心纬度（5） 组织机构代码 自动生成统一社会信用代码 自动生成技术负责人 自动生成 联系电话
2、 自动生成所在地是否属于重点区域（6）是否环境影响评价批复文号（备案编号）是否有环评批复文件（7）是否 “三同时”验收批复文件文号是否有竣工环保验收批复文件（8）是否 是否有地方政府对违规项目的认定是否认定或备案文件文号 3 或备案文件（9）是否有主要污染物总量分配计划文件（10）是否总量分配计划文件文号二氧化硫总量指标（t/a）氮氧化物总量指标（t/a）化学需氧量总量指标（t/a）氨氮总量指标（t/a）其他污染物总量指标（如有） 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。（2）2015 年 1 月 1 日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“ 否” ；已经 建成投产并产生排 污行
3、为的，选“是”。（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。（6）“重点区域” 指重点区域大气 污染防治 “十二五”规划中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 4 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。（8）对于有“三同时”验收批复文件的排 污单位，须列出批复文件文号。如有多个环评批复文件，应填写全部文件号。（9
4、）对于按照国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知（国办发 201456 号）要求，经地方政府依法 处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“ 二氧化硫总量指标（t/a ）”处 填写内容为“1000，包括自备电厂” 。（二）主要产品及产能表 2 主要产品及产能信息表设施参数（3）序号主要生产单元名称主要工艺名称（1）生产设施名称（2
5、）生产设施编号参数名称设计值计量单位产品名称（4）生产能力（5）计量单位（6）设计年生产时间（h）（7）其他（8）13号机组 备料系统磨煤机 MF0001出力63.85 t/h共有六台相 5 同型号磨煤机 注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。（4）指相应工艺中主要产品名称。（5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。（7）指设计年生产时间。（8）以火电行业为例，表中为错误示范，正确填写为：相同生产设施应分行填报，不应采取备注数量的方式；（三）主要原辅材料及燃料表 3 主要原辅
6、材料及燃料信息表序号 种类（1） 名称（2） 年最大使用量计量单位（3）硫元素占比有毒有害成分及占比（4）其 他原料及辅料原料 6 序号 种类（ 1） 名称（2） 年最大使用量计量单位（3）硫元素占比有毒有害成分及占比（4）其 他 辅料1（5） 辅料氢氧化钠 410 t/a 0 0 燃 料序号 燃料名称 灰分 硫分 挥发 分 热值年最大使用量（万t/a、万m3/a）其 他 注:（1）指材料种类，选填“原料” 或“辅料”。（2）指原料、辅料名称。（3）指万 t/a、万 m3/a 等。（4）指有毒有害物质或元素，及其在原料或辅料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。（5）以火电行业为例，表中为错误示
7、范，只填写了一种辅料。正确填写为：应按设计规范填写完整； 7 图 1 生产工艺流程图（应包括主要生产设施（设备）、主要原燃料的流向、生产工艺流程等内容）图 2 生产厂区总平面布置图（应包括主要工序、厂房、设备位置关系，注明厂区雨水、污水收集和运输走向等内容） 8 （四）产排污环节、污染物及污染治理设施表 4 废气产 排污环节、 污染物及污染治理设施信息表污染治理设施序号生产设施编号生产设施名称（1）对应产污环节名称（2）污染物种类（3）排放形式（4）污染治理设施编号污染治理设施名称（5）污染治理设施工艺是否为可行技术有组织排放口编号（6）排放口设置是否符合要求（7）排放口类型1 MF0018循
8、环流化床锅炉锅炉烟气二氧化硫、氮氧化物、烟尘（8）有组 织无组 织TA004喷淋塔、脱硝系统、除尘器（8）是否如否，应提供相关证明材料是否主要排放口一般排放口 9 注：（1）指主要生产设施。（2）指生产设施对应的主要产污环节名称。（3）指产生的主要污染物类型，以相应排放标准中确定的污染因子为准。（4）指有组织排放或无组织排放。（5）污染治理设施名称，对于有组织废气，以火电行业为例，污染治理设施名称包括三电场静电除尘器、四电场静电除尘器、普通袋式除尘器、覆膜滤料袋式除尘器等。（6）申请阶段排放编号由排污单位自行编制。（7）指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。（8）以火电
9、行业为例，表中为错误示范，只填写了部分污染物种类。正确填写为：应按设计规范填写完整，补充汞及其化合物、林格曼黑度两种污染物；且污染治理设施与污染物种类应该一一对应，每行表格填写一种污染物种类及对应的污染治理名称。表 5 废水 类别、 污染物及污染治理设施信息表污染治理设施序号废水类别（1）污染物种类（2）排放去向（3）排放规律（4）污染治理设施编号污染治理设施名称污染治理设施工艺是否为可行技术排放口编号排放口设置是否符合要求排放口类型 10 （5） （6）（7）是否如否，应提供相关证明材料是否主要排放口一般排放口设施或车间废水排放口 注：（1）指产生废水的工艺、工序，或废水类型的名称。（2）指
10、产生的主要污染物类型，以相应排放标准中确定的污染因子为准。（3）包括不外排；排至厂内综合污水处理站；直接进入海域；直接进入江河、湖、库等水环境；进入城市下水道（再入江河、湖、库）；进入城市下水道（再入沿海海域）；进入城市污水处理厂；直接进入污灌农田；进入地渗或蒸发地；进入其他单位；工业废水集中处理设施；其他（包括回喷、回填、回灌、回用等）。对于工艺、工序产生的废水， “不外排”指全部 11 在工序内部循环使用， “排至厂内综合污水处理站”指工序废水经处理后排至综合处理站。对于综合污水处理站， “不外排”指全厂废水经处理后全部回用不排放。（4）包括连续排放，流量稳定；连续排放，流量不稳定，但有周
11、期性规律；连续排放，流量不稳定，但有规律，且不属于周期性规律；连续排放，流量不稳定，属于冲击型排放；连续排放，流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量稳定；间断排放，排放期间流量不稳定，但有周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，但有规律，且不属于非周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放。（5）指主要污水处理设施名称，如“综合污水处理站”“生活污水处理系统” 等。（6）排放口编号可按地方环境管理部门现有编号进行填写或由排污单位根据国家相关规范进行编制。（7）指排放口设置是否符合排污口规范化整治技
12、术要求等相关文件的规定。 12 二、大气污染物排放（一）排放口表 6 大气排放口基本情况表排放口地理坐标（1）序号 排放口编号 污染物种类 经 度 纬 度 排气筒高度 （m）排气筒出口内径（m）（2）自动生成 自动生成 注：（1）指排气筒所在地经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。表 7 废气污染物排放执行标准表国家或地方污染物排放标准（1）环境影响评价批复要求（2）承诺更加严格排放限值（3）序号排放口编号污染物种类 名 浓度限值 速率限 13 称 (mg/Nm3) 值(kg/h)自动生成自
13、动生成渝（市）环准2010026号 注：（1）指对应排放口须执行的国家或地方污染物排放标准的名称、编号及浓度限值。（2）新增污染源必填。表中为错误示范，正确填写为环评批复中的限值：如 200mg/Nm3。（3）如火电厂超低排放浓度限值。 14 （二）有组织排放信息表 8 大气污染物有组织排放表申请年许可排放量限值（t/a） （3）序号排放口编号污染物种类申请许可排放浓度限值（mg/ Nm3）申请许可排放速率限值(kg/h)第一年第二年第三年第四年第五年申请特殊排放浓度限值（mg/ Nm3）（1）申请特殊时段许可排放量限值（2）主要排放口自动生成自动生成 颗粒物 0.2SO2 0.7NOx 0.
14、3VOCs 0.4主要排放口合计一般排放口自动自动生成 / / / / / / 15 序号排放口编号污染物种类申请许可排放浓度限值（mg/ Nm3）申请许可排放速率限值(kg/h)申请年许可排放量限值（t/a ） （ 3）申请特殊排放浓度限值（mg/ Nm3）（ 1）申请特殊时段许可排放量限值（2）第一年第二年第三年第四年第五年生成 / / / / / /颗粒物SO2NOxVOCs一般排放口合计全厂有组织排放总计（3）颗粒物SO2NOxVOCs全厂有组织排放总计注：（1）如火电厂超低排放限值。（2）指地方政府制定的环境质量限期达标规划、重污染天气应对措施中对排污单位有更加严格的排放控制要求。
15、16 （3）申请年许可排放量限值，表中为错误示范，正确填写为首次申报填写三年的限值量。（4）“全厂有组织排放总计”指的是，主要排放口与一般排放口之和数据。申请年排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容）。（三）无组织排放信息表 9 大气污染物无组织排放表国家或地方污染物排放标准年许可排放量限值（t/a）序号产污环节（1）污染物种类主要污染防治措施名称浓度限值(mg/Nm3)第一年第二年第三年第四年第五年申请特殊时段许可排放量限值自动生成自动生成自动生成 全厂无组织排放总计颗粒物SO2NOx全厂无组织排放 VOCs 17 总计 注：（1）主要可以分为设备与管线
16、组件泄漏、储罐泄漏、装卸泄漏、废水集输储存处理、原辅材料堆存及转运、循环水系统泄漏等环节。（四）排污单位大气排放总许可量表 10 排污单位大气排放总许可量序号全厂合计 第一年 第二年 第三年 第四年 第五年1 SO22 NOx3 颗粒物4 VOCs5 注：（1）“全厂合 计” 指的是， “全厂有组织排放总计”与“ 全厂无组织排放总计” 之和数据、全厂 总量控制指标数据两者取严。 18 三、水污染物排放（一）排放口表 11 废水直接排放口基本情况表排放口地理坐标（1） 受纳自然水体 信息 汇入受纳自然水体处地理 坐标（4）序号排放口编号 经 度 纬 度排放去向排放规律间歇排放时段名称（2）受纳水
17、体功能目标（3）经 度 纬 度自动生成 自动生成自动生成 注：（1）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；纳入管控的车间或车间处理设施排放口，指废水排出车间或车间处理设施边界处经纬 19 度坐标；可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。（2）指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。（3）指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如类、类、类等。（4）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。（5
18、）废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。在备注中填写。表 12 废水间接排放口基本情况表序号排放口排放口地理坐标（1） 排放排放间歇排放受纳污水处理厂信息 20 编号 经 度 纬 度 去向 规律 时段名称（2）污染物种类国家或地方污染物排放标准浓度限值(mg/L)自动生成 自动生成自动生成 注：（1）对于排至厂外城镇或工业污水集中处理设施的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。（2）指厂外城镇或工业污水集中处理设施名称，如酒仙桥生活污水处理厂、宏兴化工
19、园区污水处理厂等。表 13 废水污染物排放执行标准表序号 排放口编号 污染物种类 国家或地方污染物排放标准（1） 21 名 称 浓度限值(mg/L)自动生成 自动生成 注：（1）指对应排放口须执行的国家或地方污染物排放标准的名称及浓度限值。（二）申请排放信息表 14 废水污染物排放申请年排放量限值（t/a） （1）申请特殊时段排放量限值序号排放口编号污染物种类申请排放浓度限值（mg/L）第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口自动生成自动生成 22 序号排放口编号污染物种类申请排放浓度限值（mg/L ）申请年排放量限值（t/a） （1）申请特殊时段排放量限值第一年第二年第三年第四年第五年COD
20、CrNH3-N主要排放口合 计一般排放口自动生成自动生成 / / / / / / / / / / / /设施或车间废水排放口自动生成自动生成 / / / / / / / / / / / /全厂排放口 23 序号排放口编号污染物种类申请排放浓度限值（mg/L ）申请年排放量限值（t/a） （1）申请特殊时段排放量限值第一年第二年第三年第四年第五年CODCrNH3-N全厂排放口总 计注：（1）排入城镇集中污水处理设施的生活污水无需申请许可排放量。申请年排放量限值计算过程：（包括方法、公式、参数选取过程，以及计算结果的描述等内容） 24 四、环境管理要求（一）自行监测表 15 自行监测及记录信息表序
21、号污染源类别排放口编号监测内容（1）污 染物 名称监测设施自动监测是否联网自动监测仪器名称自动监测设施安装位置自动监测设施是否符合安装、运行、维护等管理要求手工监测采样方法及个数（2）手工监测频次（3）手工测定方法（4）自动生成自动生成自动手工是否是否废气 自动手工是否 是否 25 自动生成自动生成自动手工是否是否废水 其他 注：（1）指气量、水量、温度、含氧量等项目。（2）指污染物采样方法，如对于废水污染物：“混合采样（3 个、4 个或 5 个混合）”“瞬时采样（3个、4 个或 5 个瞬时样）”；对于废气污染物：“ 连续采样”“非连续采样（3 个或多个）”。（3）指一段时期内的监测次数要求，
22、如 1 次/周、1 次/月等。（4）指污染物浓度测定方法，如测定化学需氧量的重铬酸钾法、 测定氨氮的水杨酸分光光度法等。 26 （二）环境管理台账记录表 16 环境管理台账信息表序号设施类别（1）操作参数（2）记录内容（3）记录频次（4）记录形式（5）生产设施 污染防治设施 注：（1）包括主要生产设施和污染防治设施等。（2）包括基本信息、污染治理措施运行管理信息、监测记录信息、其他环境管理信息等。（3）基本信息包括：生产设施、治理设施的名称、工艺等排污许可证规定的各项排污单位基本信息的实际情况及与污染物排放相关的主要运行参数等；污染治理措施运行管理信息包括：DCS 曲线等；监测记录信息包括：手
23、工监测的记录和自动监测运维记录信息，以及与监测记录相关的生产和污染治理设施运行状况记录信息等。（4）指一段时期内环境管理台账记录的次数要求，如 1 次/小时、1 次/日等。（5）指环境管理台账记录的方式，包括电子台账、纸质台账等。五、有核发权的地方环境保护主管部门增加的管理内容六、改正措施（如需） 27 针对申请的排污许可要求，评估污染排放及环境管理现状，对需要改正的，提出改正措施。 28 排污许可证申请表（常见问题解答）（一）国家发放排污许可证有效期为多久？答： 排污许可证自发证之日起生效。按 排污许可证管理暂行规定，首次发放的排污许可证有效期为三年，延续换发排污许可证有效期为五年。（二）哪
24、些排污单位需要在国家排污许可系统申报？答：按 排污许可证管理暂行规定，纳入排污许可分类管理名录的企业事业单位和其他生产经营者需要在国家排污许可系统申报。环境保护部按行业制订并公布排污许可分类管理名录,分批分步骤推进排污许可证管理。排污单位应当在名录规定的时限内持证排污，禁止无证排污或不按证排污。（三）排污单位应该在什么期限取得国家排污许可证？答：按照环保部分行业推进排污许可管理的进展要求，现有排污单位应当在规定的期限内向具有排污许可证核发权限的核发机关申请领取排污许可证。新建项目的排污单位应当在投入生产或使用并产生实际排污行为之前申请领取排污许可证。（四）排污单位申请国家排污许可证需要提交哪些申请材料？答：申请材料应该包括：排污许可证申请表、有排污单位法定代表人或者实际负责人签字或盖章的承诺书、申请前信息公开情况说明表、排污单位按照有关要求进行排污口和监测孔规范化设置的情况说明、建设项目环境影响评价批复文号、法律规定的其他材料等。
