1、附件 2. 实验动物使用许可执行情况自查报告（ 年度）法人代表签名单位盖章（检查周期 年 月 年 月）广东省科学技术厅 制填表说明一、 各单位根据实际运行情况认真填写，所填数据(内容）应真实可靠。二、 动物种类、设施环境等表格的填写不够之处可以添加。三、 表格中没有的内容填写“无” 。四、 自查报告是书面监督检查的重要组成部分，其结果将作为专项检查、立案调查、重大问题的检查等实地检查的依据。五、 书面监督检查的结果将作为本单位实验动物许可信用度评价的依据。六、 自查报告应按年度通知按时报送广东省实验动物监测所。一、许可证基本信息单位名称设施地址适用范围许可证号有效期 年 月 日 年 月 日实验
2、动物工作负责人签名联系电话二、实验动物管理机构工作情况1. 列出现有的实验动物管理委员会和/或动物福利伦理委员会成员名单。是否有调整? 2. 年度内实验动物管理委员会和/或动物福利伦理委员会召开会议几次，会议议题内容。三、实验动物从业人员情况1. 列出实验动物主要管理人员和专业技术人员（包括实验技术人员、饲养人员等）名单，是否有调整？2. 专业技术人员培训次数及内容（包括外部培训、内部培训和网络培训等形式）3. 职业安全保障措施落实情况（机构或部门的年度职业安全计划及实施情况）四、本年度实验动物使用设施运行情况（根据许可的设施地点填写，每个设施填写 1 张表；选取年运行时间最长的饲养间填写；不
3、同类别设施分开填写; 隔离环境选取年运行最长的 1 个填写）1. 年度使用本设施的时间。2. 年度开展动物实验多少次？3.普通环境（地点： ）年 1 月 年 2 月 年 3 月月份最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值温度（）湿度（）年 4 月 年 5 月 年 6 月月份最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值温度（）湿度（）年 7 月 年 8 月 年 9 月月份最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值温度（）湿度（）年 10 月 年 11 月 年 12 月-月份最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值温度（）湿度（）4.屏障环境（地点： ）年 1 月 年 2 月 年
4、 3 月月份最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值温度（）湿度（）压差（Pa）年 4 月 年 5 月 年 6 月月份最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值温度（）湿度（）压差（Pa）年 7 月 年 8 月 年 9 月月份最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值温度（）湿度（）压差（Pa）年 10 月 年 11 月 年 12 月月份最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值温度（）湿度（）压差（Pa）5.隔离环境（地点： ）年 1 月 年 2 月 年 3 月月份最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值温度（）湿度（）压差（Pa）年 4 月 年 5 月 年 6 月月
5、份最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值温度（）湿度（）压差（Pa）年 7 月 年 8 月 年 9 月月份最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值温度（）湿度（）压差（Pa）年 10 月 年 11 月 年 12 月月份最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值温度（）湿度（）压差（Pa）五、实验动物使用情况（不同品系动物可以增加行填写）动物名称 等级 品系 使用量（只/年） 动物来源（单位名称）清洁级小鼠SPF 级清洁级大鼠SPF 级普通级清洁级豚鼠SPF 级普通级清洁级地鼠SPF 级普通级清洁级兔SPF 级犬 普通级猴 普通级小型猪 普通级实验动物使用情况鸡 SPF 级鸡蛋
6、 SPF 级其他实验用动物使用情况六、实验动物饲料使用情况饲料名称使用量（公斤/年）饲料来源（单位名称）小鼠料大鼠料豚鼠料地鼠料兔料犬料猴料小型猪料鸡料饲料使用情况其他饲料七、实验动物垫料使用情况垫料名称使用量（公斤/年）垫料来源（单位名称）垫料使用情况八、废弃物处理情况废弃物无害化处理批次废弃物重量（公斤）废弃物处理机构名称九、饮用水检查情况检测日期 检测结果评价年 月 日年 月 日饮用水检测年 月 日十、是否在未取得实验动物使用许可证的设施开展动物实验？十一、使用许可证是否转借、转让、出租或超许可范围使用？十二、实验动物的饲育室和实验室是否分开设立？十三、不同品种、品系、等级和不同实验目的的实验动物是否分开饲养？十四、检测过程和检验数据的记录是否不完整、不准确？十五、是否使用不合格的动物实验场所？十六、是否将使用后的实验动物流入消费市场？十七、是否发生实验动物传染性疾病，如何处理？ 十八、实验动物使用过程中产生的废弃物和实验动物尸体是否经无害化处理，是否符合国家有关法律法规要求？十九、是否开展病原体感染、化学染毒和放射性动物实验，是否按照国家有关法律法规要求进行？二十、从事实验动物基因工程研究的，是否按照国家有关法律法规要求进行？
