学校及周边安全隐患和突出问题排查情况清单（样表）（安全隐患和突出问题）学校（盖章）: 填报时间： 年 月 日序号 问题名称 简 况所在街道（社区） 具体信息 备注1 黑网吧 XX 路 XX 号有一处黑网吧，容留未成年学生上网。 XXX 街道XXX 社区2 建筑安全隐患 XX 汽配店围墙出现裂纹，存在倒塌伤人危险。 XXX 街道XXX 社区3 商店出售危险玩具 XX 文具店出售“牙签弩” 。 XXX 街道XXX 社区4无 证 流 动 摊 使用 瓶 装 气 、 出售 不 洁 烧 烤 食品每天早上 8 点前有一无证流动摊点出售烧烤食品，使用明火、瓶装煤气。XXX 街道XXX 社区5 车辆违章停放早晚高峰期，一车号苏E603XX 机动车经常停放在校门口造成交通拥堵。XXX 街道XXX 社区备注：1. 涉及人员姓名、详细地址、店名、身份证号、联系方式、车牌号等具体信息请填入“ 具体信息”栏内；2. 本表可复印，填报单位留存、上报各 1 份，并报 1 份给所在街道（社区）及相关部门；3. 不够请另附纸。填报人: 联系电话： 法人签字：
