1、我国医生集团的发展新动态及发展症结和对策分析 (三) 杜娟 邱戌旦 浙江省医学科学院情报研究所 摘 要： 近 3 年来医生集团在我国作为新生事物大量涌现, 将会引来中国医疗格局发生什么样的改变?医生集团的发展前景又会如何?对目前极大部分尚在体制内的医生及医院来说, 医生集团又会影响着他们什么?本文通过概述解读最近或最新的我国医生集团的政策和投资及保险合作利好、典型医生集团的最新发展及困境和对策, 为促进我国医生集团的持续良性发展提供一些参考信息。关键词： 医生集团; 发展; 政策; 保险; 投资; 作者简介：杜娟, E-mail:收稿日期：2017-09-18Received： 2017-09
2、-184 目前我国医生集团的典型模式及其发展困境和对策4.1 近期医生集团的发展及分布据医途无忧网 2017 年 8 月的整理3, 目前虽然全国各地都有各种类型的医生集团陆续注册, 到 2017 年已有超过 224 家医生集团在全国范围内注册, 但最主要的注册区域还是集中在几个地区, 其中排名前 5 的分别是北京市、广东省、上海市、浙江省、四川省。全国范围内明确是体制内医生集团的有 84 家, 属体制外的有 59 家。其中上海共有 18 家医生集团, 有 14 家明确了体制性质:10 家为体制外医生集团, 4 家为体制内医生集团。统计到的全国 224 家医生集团中, 明确是单专科的 111 家
3、, 多专科 (跨平台) 的 78 家。而全国单专科 111 家医生集团, 数量排名前 3 的分别是心血管、神经外科、骨科。单一专科领域最多的是心血管领域, 全国范围内共 11 家, 多数来自北京。4.2 医生集团的典型模式按照国际通例, 医生集团机构应有这样的特点:一是一个医疗执业机构, 可以登记医生多点执业;二是有自己的管理体系、风险控制体系和网络平台;三是完善税务登记, 有独立的医疗价格定价和收费体系;四是获得保险支付的承认;五是有独立法人, 可以承担医疗服务和民事责任33。纵观国内体制内外大大小小数百个医生集团, 主要还是可归类为“医生主导”、“体制内分级诊疗”、“平台化”以及“管理服务
4、组织”这 4 种商业模式 (如表 1) , 实际上为一些中介机构、互联网企业组织的松散型医生组织以及体制内医生集团等, 真正符合上述特点的还不多。4.3 医生集团的发展困境及发展对策现阶段国家政策的模糊、相关法律法规的不完善、医疗风险不清晰、医生利益难以保障、医保制度及人事制度陈旧等多种原因在限制着我国医生集团的发展。国家卫计委卫生发展研究中心苗艳青在 2017 年 6 月 23 日召开的第三届中国医生集团大会上表示32, 对比中美医生集团可发现, 目前我国医生集团发展主要面临以下几方面问题:缺乏对医生集团的性质、监管、规范的法律法规;缺乏医生集团与签约机构的利益分配相关标准;体制内外同时执业
5、, 巨大的收入差别可能导致“转移病人”的现象;缺乏医生责任保险, 多点执业中的责任界定不明确;医生集团在晋升、科研方面存在政策障碍。4.3.1 政策模糊及缺失或实际落地的阻力从国家层面, 多点执业与开放社会力量办医的政策在不断推进与细化, 但这几年这些政策在不同省市不同医院的落地都还是存在一些阻碍和滞后, 配套制度不完善, 还有医生与医院的劳动合同关系制约, 多点执业医师利益缺乏相应保护。在医生集团发展的核心问题、关键环节上, 现有政策都是缺失的。另外, 虽然健康中国 2030 规划纲要专门提到了医生自由执业, 这是国家级文件中首次出现自由执业, 但在此后 2016 年 12 月出台的“十三五
6、”深化医疗卫生体制改革规划里, “自由执业”内容换成了“人力资源评价和利用”34。这些需要国家及地方政府尽快出台并完善相应的政策与制度, 包括出台与落实医生多点执业地点不受数量或区域限制、消除地区壁垒的政策, 建立医生集团的合理化医疗服务收费及其管控制度等35。4.3.2 医生集团的定位、商业模式及其运行和管理问题我国目前尚缺乏对医生集团定位与性质的界定, 所以出现了各种形式的“医生集团”百花齐放的现状, 真正让民众认可且称赞的医生集团较少, 医患之间的有效链接不多, 也影响着目前医生集团整体的地位与声誉。现阶段我国多数医生集团还没有成功的可复制的商业模式, 这些“医生集团”和国际公认的、真正
7、的医生集团还有距离, 包括一些中介机构、互联网企业组织的松散型医生组织还有体制内医生集团等, 因为在美国对医生集团的定义之一就是医疗服务的收入占比整个公司 75%以上36。而且这些“医生集团”的医生编制身份的存在与所属单位的利益冲突, 导致商业模式很难建立, 或者背离了医生团队的核心业务。整体来说, 大多数目前还是在医生赚钱、集团不赚钱的状态, 集团在通过赚人气进行融资, 而资本又会给医生集团施加诸多压力, 影响集团的医疗服务。另外, 医生集团本应轻资产, 但鉴于国内的大环境, 医生集团与落地医疗机构的种种摩擦与不融合, 一些医生集团最终自建医院, 本质上是走上了民营医院的路。表 1 医生集团
8、的主要商业模式 下载原表 医生集团的软肋之一还有签约医生的稳定性、凝聚力及运营管理人才的匹配问题, 以及制度和流程建设方面, 核心团队、市场渠道、医疗文化和治理结构等组织能力。高成长医生集团有 3 个问题非常普遍37: (1) 创始人和核心团队的领导力跟不上医生集团发展的需求; (2) 管理团队的组建、激励和培养跟不上医生集团发展的需求; (3) 普遍的“战略空心化”, 难以找到一条有效服务患者或解决就医难的捷径。在医生集团发展的初期, 国家或行业需要建立相应的专业组织管理部门, 规范医生集团的性质, 确定行业标准, 对接相关各项政策的出台与实际执行, 管理与引导医生集团的发展与提升, 让其真
9、正在我国的医改中发挥正向效能。4.3.3 医生集团的法律问题我国目前尚缺乏对医生集团的性质、监管和规范的法律法规。2016 年 3 月, 国内首张医生集团营业执照由深圳市颁发给深圳博德嘉联医生集团有限公司, 这标志着政府对医生集团法律地位的认可, 但是其他方面并没有明确的法律规定, 如工商、税务怎么立法监管缺乏明文规定38。而医生集团的可工商注册地域到目前为止也还比较局限, 据看医界2017 年 8 月初报道, 全国已有 12 个省份批准医生集团以“医生集团”字样进行工商注册, 分别是广东、福建、陕西、贵州、安徽、云南、湖南、新疆、黑龙江、河北、河南及四川省。目前整个广东省已有 100 多家医
10、生集团的工商注册中带有“医生集团”字样, 其中有超过半数是在深圳注册的。这些地方虽然开放了“医生集团”字样的工商注册, 但具体开放程度 (可经营范围) 并不相同39, 据调研32, 国内医生集团多以公司形式在工商部门注册成立, 获得营业执照, 但在其营业许可范围中, 很多并没有诊疗活动这个类型。至于医疗执业许可或成为医生的执业注册或备案点, 还未突破。这意味着医生集团中的医生只能注册或备案于其他合作医院, 医生集团的收费及合作也因此受制于合作医院, 这极大增加了医生集团的运营难度。体制内外同时执业下, 收入差距可能会导致医生将患者从公立医院转到签约的民营机构, 以增加其劳务收入和转诊费。合理分
11、流患者与有意分流患者这两种行为的界定, 也需要有关监管部门的重视。医生多点执业也存在配套法律不完善的问题, 多点执业政策设计的缺陷直接影响着医生集团医疗风险的承担;还有医生集团与签约医生个体之间的法律职责问题, 如果不是医生集团的注册医生, 医生在执业点发生意外, 该医生集团很难承担、或无法承担相关该承担的责任。另外, 目前的很多医生集团采用合伙人制, 但合伙人一般带有无限责任, 一旦出现医疗事故, 可能会带来很大影响。这些方面我们可结合中国国情借鉴国外成熟经验进行相关法律法规的制定, 只有政策与法规健全, 我国医生集团的发展才能明确方向, 而不会走上歧路。如美国有许多关于医生执业行为的法律法
12、规, 涉及医生执业许可、行为监督和事故责任判定等多个方面。其中斯塔克法 (Stark Law) 作为联邦政府颁布的法律, 对医生集团 (团体执业) 的定义、性质、运营、服务内容进行了详细规定, 明确其“医疗机构”的法律地位, 并禁止转诊获利36。4.3.4 医生集团需要支付体系配合有专家表示, 理论上医生集团可能成为国家社会保险的定点机构, 但目前还没有提上我国的国家医保政策议程15。国外医保不仅可向医疗机构支付, 也可向独立行医的医生或联合行医的医生团队进行签约支付。在美国, 商业医疗保险最大的两项支付是医院费用 (约占 40%) 和医生服务费 (约占 20%) 。而目前国内的国家社会基本医
13、保只能向定点医疗机构支付, 罕见有直接支付医生集团的做法。国内的商业保险与医生集团的合作也相对较少, 其合作模式还有待探索, 商业保险目前还并未能为患者起到核心支付作用。随着医生集团的爆发式增长, 商业保险已在开始探索并实践与之对接的可行方案。自 2015 年专业健康险公司牌照申请开放以来, 国内有超过 50 家企业向保监会递交了申请牌照, 但商业健康险市场也还处于起步期。我国目前也并没有全面推开“医事服务费”, 且目前尚无相应法律, 规定医师集团签约医生在医疗机构执业时的收入分成和劳务所得的标准32, 公立医院是非盈利性机构, 其提供的诊疗必须按国家规定收费, 医院只能以“培训费用”、“教育
14、费用”来购买医生集团的劳务, 而不是直接医保经费支付, 难以体现医生集团的劳动价值, 也导致相应的卫生工商部门监管、医生集团和公立医院的合作问题。医生集团与盈利性民营医院合作, 涉及到患者的支付能力、支付意愿以及政府物价局的价格限制。而且在医保定点向民营医疗机构开放的地区, 其准入门槛也非常高, 民营医疗机构申请成为医保定点的前提是必须执行国家发改委制定的价格政策。所以, 对医生集团而言, 商业健康保险是经营方向的一个可行突破口, 可参与到国家医保费用控制环节中更是他们的发展希望。4.3.5 医生集团内医生的抉择目前我国医生集团旗下的医生一般有 3 种形式:其一为临时医生, 即为医生集团根据患
15、者需要临时将其请去会诊或者协助治疗的专家医生, 这类医生最难控制。其二为签约医生, 可能是医生集团的全职医生, 集团根据业务需要给予医生一定的工资和报酬, 他们与医生集团的关系是雇员与雇主的关系;也可是根据自身专长与空闲时间由医生集团安排医疗服务的兼职医生, 这些医生绝大部分在体制内工作, 占了国内医生集团中的绝大部分, 他们不用放弃编制及其附属的身份和福利, 但稳定性及忠诚度很差。其三为合伙人医生, 这些医生的忠诚度最高, 但多数欠缺管理与经营能力, 因早期的集团规模小往往两头兼顾而备感分身乏术。体制内的医生如离开体制内的医院, 除了放弃编制、身份及福利外, 还可能面临舍弃与原先单位紧密联结
16、的职业声望问题, 需要医生去重新树立品牌, 这些都影响着优秀医生选择医生集团的抉择。国家如能放宽政策, 让医生成为自由执业者, 在法律上对医生集团进行规划和认可, 才能真正解决这些冲突。另外, 在政策允许的情况下, 医生集团的发展也还应考虑以下几点: (1) 医生集团的服务在互补、整合、超越公立医疗机构服务过程中担当什么样的角色, 如何让患者有更好的医疗服务可及性体验; (2) 医生集团不仅要提供高端个性化服务, 也要提供普通医疗服务, 积极参与分级诊疗服务; (3) 社会保障的支付如何更好地融入医生集团, 商业支付形式如何能更好更方便惠及民众; (4) 如何处理好资本与医疗服务质量的关系40
17、; (5) 如何更好地适应新技术、新诊断、治疗、预防和康复需求, 不在社会竞争中被淘汰。5 小结虽然在国际上, 医生集团是很成熟的执业模式, 但在我国现阶段的发展中确实还是新生事物, 2017 年 6 月的第三届中国医生集团大会的共识也表明我国医生集团发展仍处于起步阶段32, 发展瓶颈很大。但中国医生集团给医疗行业带来的影响显而易见, 主要表现在“五个新”:新的执业平台, 行业薪酬制度的改革, 获得体面收入的新方式, 医生的新舞台, 以及行业的新业态。从政策的趋势来看, 现在的走向也对医生集团越来越有利, 随着我国相关政策与法规的局部完善与细化, 医生集团的规范化程度也会越来越高, 相信我国的
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