1、护理质量管理规范第一章 总则第一条 为进一步规范护理管理行为，强化护理管理水平不断提高，根据医疗机构管理条例实施细则，结合肃州区实际，制定本规范。第二条 本规范所指护理质量管理是指通过完善护理质量管理机制，落实护理质量管理措施，按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。第三条：护理管理内容包含：护理服务：服务意识、整体护理、病人满意率。护理管理：病区管理、急救物品管理、消毒隔离管理。护理文书管理。护理理论、技术操作：基础护理理论及技术操作、专科护理理论及技术操作。护理安全：护理事故、护理差错、护理缺
2、陷。第四条 本规范适应于区属医疗机构及其医务人员。第五条 区卫生局负责区属医疗机构护理质量管理机制的不断完善和管理水平的持续提高。第二章 组织管理第六条 各医疗卫生机构必须成立护理质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，副组长应当由护理部主任（护士长）担任，成员应当包括医院感染、医疗质量管理负责人，各科室护士长、科主任，医疗机构消毒、医疗质量后勤保障、医疗垃圾收集及处置科室负责人。护理质量管理领导小组负责：审定护理工作程序和标准；制订护理质量考核办法和考核标准；抽查与评价护理质量及考核情况，持续改进护理管理水平及护理质量；定期召开质控人员会议，布置质控重点，并对有关护理质量的问题进行讨论、会诊
3、和指导；通报科室护理质量；定期向医院质量监控部门报告护理监控结果及奖惩意见。第七条 医疗机构应当根据专业侧重及专长，成立不同护理质量监控小组，护理质量监控小组按照领导小组安排，对各护理单元定期进行考核、检查和评价；定期讨论监控范围内的护理质量状况，向护理质量领导小组及各科室提出改进意见。第八条 医疗机构各科室应当成立若干护理质量控制小组，床位在 100 张以下的医疗机构，护理质量监控小组和质量控制小组可以为同一组织，可以以单位设置，由护士长担任组长。科室质量控制小组负责：定期不定期对护理标准进行效果评价，体现在持续改进过程中有记录；有质量控制目标，制定并落实质量考核标准、考核方法及持续改进方案
4、；每月召开护士会议，对护理质量进行讲评分析、反馈。第九条 医疗卫生机构应当设置护理管理组织运行图和管理配置表，管理层级明确、职责清晰。第十条 护理部、各科室应当制定护理工作年度目标管理计划，有季安排、月重点、半年及年度工作总结。工作计划应当指标具体，责任明确。第十一条 医疗卫生机构各科室应当设置护理工作流程、各级岗位职责、工作制度，护理人员知晓率达到 100%。第三章 护理学习第十二条 各医疗机构、各科室应当制定各级各类护士在职培训、学习目标、计划，实行在岗护士技术培训和考核。第十三条 在岗护士按岗位要求参加考试、考核，有成绩记录。其中：基本技术操作考核每年不少于 2 次；基础理论考试每年不少
5、于 1 次，参与率 95%，考试、考核结果纳入绩效考核。基础理论考试（口试、笔试）内容以甘肃省新编护理知识问答 500 题（甘肃省护理学会、甘肃省卫生厅项目办公室主编，2005 年 9 月版）及护士临床“三基”实践指南（2007年李秀华主编，卫生部医政司护理管理处郭艳红主审）为主；基本技能考核以甘肃省 2008 年版基础护理操作规程及评分标准（甘肃省护理学会编著）为准。考试内容变更以区卫生局通知为准。第十四条 各单位应当制定继续医学教育实施计划和具体措施，确保每位护士能够完成继续医学教育计划。第十五条 各医疗卫生单位、各科室应当有专兼职人员分管护理教学工作；护士临床实习有教学计划，教学目标和评
6、价；护士临床实习前、新护士上岗前培训率 100%。第十六条 各医疗机构、各科室应当定期开展护理教学查房，督促和指导临床护理人员不断巩固“三基”、了解和掌握新进展，强化护理质量不断提高。第十七条 各医疗卫生单位鼓励护理人员撰写论文、积极申报护理科研。第十八条 护理人员应当掌握常用护理技术，熟悉抢救程序。第五章 护理制度第十九条 各医疗机构、各科室应当建立健全、并不全断完善各项护理工作制度、工作标准、疾病护理常规和技术操作规程。第二十条 各医疗卫生单位、各科室应当严格落实各项护理核心制度：护理质量管理制度、查房制度、护理查对制度、分级护理制度、护理交接班制度、病房管理制度、抢救制度、给药制度、患者
7、健康教育制度、护理会诊制度、病房一般消毒隔离管理制度、护理安全管理制度、护理差错事故报告制度、术前患者访视制度等。第二十一条 建立老年人、婴儿、精神疾病患者、危重患者等特殊患者佩戴腕带标识制度。第二十二条 各医疗机构应当建立和严格落实皮试患者签字、及输液卡护士签字制度。做到有据可查。第二十三条 各医疗卫生单位应当建立抢救设备、器材、药品登记、检查制度，确保抢救设备、器材、药品完好、补充更新及时，抢救药品、仪器合格率 100%。第二十四条 各医疗机构应当建立护理行政查房制度，护理部每月开展护理行政查房不少于 1 次，记录齐全。第二十五条 各医疗机构应当建立护理教学查房制度，各医疗机构护理部每月开
8、展护理教学查房不少于 1 次；各科室每月开展教学查房不少于 2 次，记录齐全。第二十六条 各医疗机构应当建立护理业务查房制度，护理部每月开展护理业务查房不少于 1 次，各科室每月开展护理业务查房不少于 2 次，记录齐全。第二十七条 认真组织检查落实医院消毒隔离制度及各种措施，防范和控制医院感染发生。第七章 临床护理管理第二十八条 各医疗单位、各科室应当规范临床护理责任机制：(一) 每位住院患者均有相应的责任护士；病床超过 20 张的科室应当设置专、兼职护理责任组长，负责指导、督促、检查相应病区责任护士的护理措施、健康教育、治疗措施等的落实。(二) 病房内护士做到按职上岗；(三) 每位责任护士分
9、管病人数量合适；(四) 护士长能开展持续质量改进的科学管理，督促责任组长及责任护士按护理程序实施护理；(五) 住院病人对护理工作满意度在 95%以上。第二十九条 各医疗单位、各科室应当严格落实临床基础护理措施，基础护理合格率90% 。(一)病区环境整洁、安静、安全、温馨、禁烟；(二)供养设施管理符合要求；(三)床单元整洁舒适，符合要求；(四) 病人卧位舒适，符合要求；(五)床头卡护理标记明确，按护理级别进行护理，符合要求；(六)病人口腔、皮肤、指趾、头发、会阴清洁；(七)密切观察患者病情变化，正确记录，输液卡签字规范，输液滴数与实际相符；(八)各种治疗、检查的护理措施到位，控制陪护。第三十条
10、临床专科护理措施落实：(一)护士能掌握专科常见疾病的护理常规；(二)严格掌握分级护理标准，护理措施到位；(三)根据病情变化做好各种记录；(四)各种管道通畅，放置正确，标识清楚，符合治疗要求；(五)能应急处理护理专科紧急情况。第三十一条 落实危重病人护理，危重病人护理合格率90%(一) 危重病人佩腕带标识；(二) 危重患者有护理计划，措施具体，记录规范、完整；(三) 护士能够熟练使用各种抢救仪器；(四) 对危重病人实施安全的护理操作；(五) 保证呼吸机等各种管道连接正确，各参数设置符合病人及治疗要求；(六)各引流管位置正确，引流通畅，能按规定要求更换；(七) 严密观察病情变化，积极预防并发症的发
11、生；(八)病人卧位舒适、安全、保持肢体功能位置；(九)护士每 15-30 分巡视重危病人 1 次，及时、认真记录病情变化。第三十二条 各单位、各科室应当严格落实护理健康教育，住院患者健康教育覆盖率达 100%。(一) 开展健康知识宣传，提供康复和健康指导；(二) 健康教育内容和形式适合病人需要；(三) 病人了解疾病的康复常识、各项诊疗和护理的目的和意义；(四) 接受手术和特殊检查的患者要了解手术及检查前后的注意事项及配合要求；(五) 执行各项操作均应向病人告知，并与病人保持有效沟通；(六) 出院病人做好出院指导。第八章 护理安全第三十三条 各医疗机构、各科室应当建立护理缺陷登记报告制度，并严格
12、落实。第三十四条 各医疗机构、各科室应当定期对差错事故进行分析，提出处理意见，完备防范措施。应及时应用护理缺陷评价结果，改进相应工作流程、工作制度。第三十五条 有预防各类导管脱落、病人跌倒、烫伤、压疮、坠床的各项预案、及评估、告知，必要时实施备案，备案资料（评估表）收入病案。第三十六条 压疮发生率为“0”, 不可避免发生的压疮应在压疮发生前备案，并有评估指标。第三十七条 治疗室、换药室各项标识醒目，物品摆放有序，责任人明确。无私人物品。第三十八条 治疗室、急救室常用药品标签清晰，有固定基数，品种、数量适宜，定期交接，无过期药品。第三十九条 急救室药品、器材应做到定人管理、定位、定量、定期检查和
13、维修、更换，标签醒目，做好交接班记录。备有应急照明设备。急救物品完好率 100%。第四十条 毒、麻、精神、放射类药品定量存放，专人负责，专柜专锁、专帐记录。乡镇卫生院除药房外，其他科室不得存放毒、麻、精神、放射类药品。第四十一条 严格执行无菌操作，液体现用现配；各种溶媒、皮试配制及存放时间、标识符合要求。高浓度电解质药品标识清楚，与其他药品分区摆放。第四十二条 门诊输液患者卧位舒适，由专人负责；巡视及时，发现问题及时处理；输液卡填写正确，内容包括输液内容和输液时间，执行护士应及时签名。第九章 护理文件管理第四十三条 护士应当认真填写各类护理文件。住院患者护理文件书写应当符合病历书写规范及肃州区
14、医疗机构病历书写补充规定、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125 号）要求。住院病历护理文件必须包括体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录、手术安全核查记录及专科护理产生的其他记录，并应当建立入院患者评估表、健康宣教计划。第四十四条 各医疗单位、各科室应当建立和完善护理文件控制制度。建立院、科两级护理文件质控制度，确定专人负责护理文件质量评价，实施量化打分，打分结果计入绩效考核结果，质控标准。第七章 监督检查第四十五条 各科室护士长对护士工作每月进行综合评价 1 次，填写护士月考核评价表，评价内容包括德、能、勤、绩等，评价结果参与绩效考核。
15、第四十六条 各医疗单位护理部应当制定护理质量检查标准，并定期不定期对护理工作进行检查，实施量化打分，结果纳入对科室、护理人员绩效考核依据。第四十七条 各单位应当建立相关护理服务群众、患者投诉收集、核实、反馈机制，有定期研究和解决动态记录。第四十八条 区卫生局定期、不定期对各医疗卫生单位护理管理及护理质量进行监督检查，对违纪违规行为实施记分管理。对护理管理混乱、质量不高、事故频出的医疗单位进行通报批评，并对单位护理负责人做出任免建议。对护理事故影响较大、对患者造成重大损失的单位给予行政处分、并追究单位责任领导责任。第八章 附则第四十九条 本规范自发布之日起实施。第五十条 本规范由区卫生局负责解释。
