1、1第一部分 护理制度、岗位职责及流程第一章 护理核心制度 一 护士注册、执业管理制度 三 分级护理制度（一）严格按照中华人民共和国护士管理条例执行护士注册执业管理。 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据病人的护理级别和医师制 （二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。 定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 护士实施的护理工作包括：（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护士工作。 1、密切观察病人的生命体征和病情变化;（五）护士注册管理： 2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解病人的反应。 1、护
2、士首次注册每年一次： 3、根据病人病情和生活自理能力提供照顾和帮助。参加全国护士执业考试成绩合格者。 4、提供护理相关的健康指导。2、护士再注册每五年一次： 护士在工作中应该关心和爱护病人，发现病情变化，应及时与医生沟通。根据病情（1）从事护理工作的注册护理人员。 医嘱执行护士级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角标记，一级以蓝（2）自觉遵守中华人民工和国护士管理条例有关规定。 角标记，二、三级不作标记） 。（3）年度考核及继续教育学分合格者。 （一）特级护理 （六）护理部要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理 具备以下情况之一的病人为特级护理：记录。 1、病情危重，
3、随时可能发生病情变化需要进行抢救的病人。2、重症监护病人。二 护理质量管理制度 3、各种复杂大手术后的病人。（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核 4、严重创伤或大面积烧伤的病人。、监督和协调职责。 5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的病人。（二）护理质量实行护理部、病区二级质量控制和管理。 6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，并需要严密监护生命体征的病人。1、病区护理质量控制组（1 级）：由 3-4 人组成，病区护士长参加并负责。每月 7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的病人。有计划地根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，按照质量标准对护理质
4、量实施 护理要点：全面控制，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的改进措施。检 1、严密观察病人病情变化，监测生命体征。查有记录并及时反馈，每月填写检查记录要有结果，将护理质量月报表上一级质 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。控组。 3、根据医嘱，准确测量出入量。2、建立专职护理文书终末质量控制小组，由主管护师以上人员承担负责全院护 4、根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道理文书质量检查。每月对出院病历中的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理 护理及管路护理等，实施安全措施。记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登 5
5、、保持病人的舒适和功能体位。记表上报护理部。 6、实施床旁交接班。2（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 （五）各级质控组每月按时上报检查结果，每月 30 日以前报护理部，护理部负 （二）一级护理责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 具备以下情况之一的病人为一级护理：（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制的管理情况，每季度召开一 1、病情趋向稳定的重症病人。次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人。（七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
6、3、生活完全不能自理且病情不稳定的病人。（四）病区管理制度 4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的病人。.1、病房由护士长负责管理，病房管理达到“四化” （管理目标化、工作制度化、 护理要点：作规程化、设施规范化） 、 “八字” （整洁、舒适、安全、安静）要求。 1、每小时巡视病人，观察病人病情变化。2、各级护理人员科学分工，明确各班工作岗位职责、标准及要求，保质保量完 2.、根据病人病情，测量生命体征。成护理工作。 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3、严格执行各项规章制度、操作规程和护理常规。主动、及时巡视病房，严密 4、根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理
7、、气道观察病情变化，落实专科护理和基础护理措施，满足病人身心需要。 护理及管路护理等，实施安全措施。4、临床护理工作体现人性化服务，注意保护病人知情同意权和隐私权。责任护 5、提供护理相关的健康指导。士要掌握分管病人的“八知道” （床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理 （三）二级护理及检查阳性结果） ，落实分级护理，加强与病人的沟通，保持良好的护患关系。 具备以下情况之一的病人为二级护理：5、建立健全病房安全措施及应急预案，护理人员应具备处理护理意外事故和非 1、病情稳定，仍需要卧床的病人。护理因素不良事件的能力。 2、生活部分自理的病人。6、积极开展卫生宣教和健康教育。责任护士应及时向新
8、入院病人介绍住院规则 护理要点：医院规章制度及安全教育，并签住院告知书。教育病人保持病房整洁、舒适、安 1、每 2 小时巡视病人，观察病人病情变化。静、安全，避免噪音。 2.、根据病人病情，测量生命体征。7、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，工作时间必须按规定着装。病房内不 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。吸烟，工作时间不得聊天、不做私事；治疗室、护士站不得存放私人物品；为病 4、根据病人病情，正确实施基础护理和安全措施。人治疗护理时不能接听电话。 5、提供护理相关的健康指导。8、病房陈设统一，室内物品和病床摆放整齐，固定位置，不得任意搬动。 （四）三级护理9、护士长负责保管病房财产、设
9、备，并指派专人管理，建立帐目，定期清点。如 具备以下情况之一的病人为三级护理：有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 1、生活完全能自理且病情稳定的病人。10、每月召开一次工休座谈会，进行安全教育和健康教育指导，听取病人及家属 2、生活完全自理且处于康复期的病人。对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对反映的问题要有处理意见，并不断 护理要点：改进护理工作。 1、每 2 小时巡视病人，观察病人病情变化。311、值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。住院病人应统 2.、根据病人病情，测量生命体征。一穿着病员服，手术病人术前须更换病员服；住院病人不得在病
10、房内吸烟、喝酒 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。赌博、闹事。维持正常医疗秩序。 4、提供护理相关的健康指导。12、注意节约水电，按时熄灯，及时关闭水龙头。保持病房清洁卫生，注意通风 七 护理文件管理制度每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无臭味。 （一）护理文件严格按照卫生部病历书写基本规范（施行） 、 四川省护理文件附：病房护理工作人员守则 书写规范（施行） 等规定执行。护理文件的书写必须由具备独立执业资格的护理1、护理人员具有良好的仪表、仪容、着装符合职业要求，言行举止符合职业规范 人员完成。要用蓝、黑笔正楷书写、文字简练、应用医学术语记录病情，记录应真2、主动向病人介
11、绍医院有关规章制度和病房环境，了解病人思想和要求，鼓励病 实、可靠、书写规范、整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。人树立战胜疾病的信心。工作认真负责，语言文明，态度诚恳。对个别病人提出 （二）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写的不合理要求，应耐心解释，既要体贴关怀又要掌握治疗原则，以提高病人满意 质量持续改进。度。 （三）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录和危重护理记录单、手术3、遵守保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医 记录单归入病历保存。师上病人进行解释。尊重病人知情权，保护病人隐私权，特殊治疗和检查应告知 （四
12、）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时由办公室护士或值班护士负病人。 责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。4、严格遵守操作规程、查对制度及消毒隔离制度等。进行护理操作时，要耐心解 （五）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公释，选用合适的器械，减轻病人痛苦。 室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。5、条件允许时，对危重和痛苦呻吟的病人应分别安置。病人死亡和病情恶化时应 （六）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改和伪造，保持完整、镇静，尽量避免影响其他病人。 真实。6、对手术的病人，术前应做好解释安慰工作，以消除病人的恐惧和顾虑；
13、术后要 （七）病人及家属不能私自翻阅病历及携带病历了出科室。外出会诊或转院时，由告知病人正确的卧位，饮食指导和锻炼方式，促进早日康复。 工作人员携带病历。7、合理安排工作时间，早晨 6 时前，晚上 9 时后及午睡时间，一般不安排检查和 （八）病人出院或死亡后，应记录出院或死亡时间，按规定排列整理好病历交病案治疗，以保障病人的休息。 室保管，办公室护士做好整理和登记，护士长审核后在病历封面签名。48、保持病房安静、空气流通，做好卫生宣教工作。重视病人心理护理，了解病人 （九）病人及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程序办理。需求，积极协助解决。 （十）病人及家属担出封存病历时，医护人员
14、应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予家属。八 抢救工作制度（一）各科室的抢救工作应选派有临床工作经验、技术水平高的医师和护士承担，由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。（二）急救器材、药品齐备完好，每日检查，班班交接，做到“四定” （定种类、定位放置、定量保管、定期消毒） 、 “三无” （无过期、无变质、无失效） 、 “二及时” （及时检查、及时补充） 、 “一专人” （专人管理） 。抢救物品一般不外借，以保证应急应用。五 值班、交班制度 （三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟
15、悉各种抢救仪器的性（一）各班护理人员应坚守工作岗位，认真履行职责，保证各项护理工作准确、及时 能及使用方法。地进行。 （四）参加抢救的人员必须全力以赴。明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗（二）每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过 15 分钟。由夜班护士 位、严格执行各种规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。详细报告重危及新入院病人的病情、诊断及护理等有关事项，接班护士能全面了解 （五）若遇病人发生病情变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测本病区病人情况。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交代 量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、进行
16、人工呼吸和胸外心脏按压、不清不得下班。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。 配血、止血等措施，抢救过程中严密观察病情变化，据实、及时书写护理记录单（三）交班后，由护士长带领全体护理人员工同巡视病房，对急诊、新入、危重、术 ，记录内容完整、真实、准确。对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。后、小儿及有情况的病人进行床头交接班。重点交接抢救、危重、手术病人护理措施 （六）设专人昼夜守护，严格执行交接班制度和查对制度。在抢救病人过程中，及记录完成情况；有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；特殊检查、治疗、输血 口头医嘱执行前必须复述核对一遍，确认无误后方可执行，所有药品的空安瓿，
17、及情绪异常病人的情况。 待抢救结束后，须经两人核对无误后方可丢弃。（四）白班集体交接班二次，其余各班均按时交接班。接班者应提前 15 分钟进入科室 （七）对病情变化、抢救过程、各种用药等要准确、及时、完整记录并详细交接，了解自己分管床位病人病情，清点应接物品。在接班者未到之前，交班者不得离开 。因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据岗位。 实补记，并加以注明。（五）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即询问。接班时如发现 （八）认真做好抢救病人的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，5问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品
18、遗失，应由接班 加床档并采取保护性约束，确保病人安全。预防和减少并发症的发生。者负责。 （九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作，如家属不在，应及（六）规定交接班的毒、麻、剧、限药及机械、物品等，应当面交接清楚并签字。 时与病人家属联系或通知有关部门。（七）值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代， （十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。与接班者共同做好交接工作方可离去。必须写好交接班报告及各项文字记录单，需整 九 护理安全管理制度理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁。白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工 （一）建立健全护理安全
19、管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实作。 施监督、检查、评价和整改。（八）交班内容：病人的心理情况、病情变化、当天或次日手术病人及特殊检查病人 （二）将安全管理纳入二级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保的准备工作及注意事项。当天病人的总数、出入院、转科（院） 、手术、分娩、病危、 病人安全。死亡人数及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。 （三）严格执行各项规章制度及操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化杜（九）交班方法 绝差错事故发生。1、文字交接：每班书写病房交班报告或护理记录单，进行交班。 （四）严格执行药品管理规定，毒、麻、剧、限药品做到安全使用，专人、专
20、柜2、床头交接：交接班共同巡视病房，重点交接急诊、新入、危重、手术、老年、小儿 加锁保管。固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。及特殊情况的病人。 （五）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。采用多种形式对病人和家属3、口头交接：一般病人采取口头交接。 实施安全知识教育。六 查对制度 （六）各种抢救器材保持清洁，性能良好；急救药品准备符合规定，用后及时补查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作 充，专人管理，每班交接有记录，护士长每周清点两次并登记；无菌物品标识清中必须具备严肃、认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行“三查七对”制度，以 楚，
21、保存符合要求，确保在有效期内。保证病人安全和护理工作的正常进行。 （七）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床（一）医嘱查对制度 、跌伤发生。1、处理医嘱、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等） 、填写护理记录 （八）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。单时，必须认真核对病人的床号、姓名、性别、年龄，执行医嘱时要记录执行时间并签 （九）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感全名。 染的发生。2、医嘱要班班查对，每天总查对一次，护士长每周大查对一次并签名。每次查对后进行 （十）落实“四防” （防跌倒、防坠
22、床、防意外、防走失）措施，定期检查非医疗登记，参与查对者签名。 护理的不安全因素，采取防范措施。3、对有疑问的医嘱，必须向有关医师询问清楚后方可执行。 十 医嘱执行制度4、一般情况下不执行口头医嘱。抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者必须复诵一遍， （一）基本要求确定无误后执行，并暂时保留用过的空安瓿，抢救结束后，经两人核对无误后，方可弃 1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严6去。抢救结束后 6 小时内督促医生补记医嘱。 格执行查对制度。5、执行医嘱及各项处置必须严格执行“三查、十对、一注意” 。 2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口
23、头医嘱，因三查：操作前、操作中、操作后查对。 抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在 6 小时内据实补记一注意：用药过程中应严密观察药效及副作用，并做好记录。 医嘱。 6、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、有效期、批号和药品质量，不符合要求者不得 3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。使用。摆药后须经两人查对后再执行。对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史； 4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。使用毒、麻、限、
24、剧药时，用前须反复核对，用后保留空安瓿；用多种药物时，要注意有 （二）长期医嘱配伍禁忌。 1、由长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。7、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。 2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护（二）输血查对制度 士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。1、医护人员取血时应与发血者共同做好“三查、八对” 。 （三）临时医嘱三查：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、查对血袋有无破损渗漏、查对血液颜 1、有效时间在 24 小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时色和质量是否正
25、常。 医嘱，应在限定时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。若因为八对：姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类及剂 病人原因未执行的临时医嘱，应在执行时间栏内用红笔签“未用”并签全名，在量。 护理记录单上记录未用的原因。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内2、输血前由两人按上述项目复查一遍，确定无误后进行输血，实行双签名。 注明执行的准确时间并签全名。3、输血时密切观察有无输血反应，做好护理记录，保证安全。开始输血时滴速应控制在 2、临时备用医嘱（SOS）：12 小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签每分钟 20 滴以内，15 分钟后病人无血
26、液不良反应时，可加快输血速度。 全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏标注“未用” ，并签名。4、输血完毕后，医护人员将交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋送回输血科，统一处 3、药物过敏试验结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以蓝笔作“”标记理。 ，并签名。（三）手术查对制度 （四）给药制度1、核对病人，根据手术通知单做好十对：科别、姓名、床号、性别、年龄、诊断、手术 1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后名称及部位（左、右） 、术前用药、药物过敏实验结果、交叉配血报告。 方可给药，避免盲目执行。2、认真做好六查： 2、了解病人病情及治疗目的，熟悉各
27、种常用药物的性能、用洗、用量及副作用，7（1）接病人时与病房护士查对。 向病人进行药物知识的介绍。（2）入手术室后与巡回护士查对。 3、严格执行“三查、十对、一注意”（3）入手术间后与麻醉医生查对。 做治疗前，护士应洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。（4）麻醉之前与手术医生查对。 给药前要询问病人有无药物过敏史（需要时做过敏试验） ，并向病人解释以取得（5）查对无菌包外 3M 指示带及灭菌指示卡是否合格。 配合。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并（6）查对手术器械是否齐全。 记录在护理记录单上。3、体腔或深部组织手术时，必须在手术前、关闭体腔前后、皮肤缝合前
28、后，仔细清点缝 用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶体针、纱布、纱垫、器械等数目，并准确记录。 有无裂缝、液体有无沉淀及弹夹絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁4、手术取下的标本由巡回护士与手术者核对后，随同病理检验单一并送检。 忌。5、手术标本送病理科后，要严格交接查对，并双方签字。 安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免放置过（四）供应室查对制度 久引起药物污染或药效降低。1、回收器械物品时：查对名称、数量、器械、物品完好程度、初涉清洁处理情况。 口服药杯定期清洗消毒备用。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度及配制浓度、
29、浸泡消毒时间、器械物 发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向病人做好解释工作。品冲洗是否干净。 十一 护理查房制度3、包装时：检查包布及器械清洗质量、器械及敷料包装内容与目录相符、各类包装规格 （一）护理部查房大小符合要求。 1、护理部主任每周轮流巡回查房，查护士劳动纪律、无菌技术操作、岗位责任制4、灭菌前：检查灭菌设备是否符合标准要求、灭菌物品是否规范装载。 执行情况，以及危重病人的护理、消毒隔离、服务态度等内容，并记录查房结果。5、灭菌中：进行工艺检测和灭菌锅次的质控记录。 2、每季度进行全院专科护理大查房一次，有详细查房记录。选择好疑难病例、危6、灭菌后：检查试验包化学指示
30、卡是否变色，并记录检测结果。 重病人或特殊病种进行查房：事先通知病房所查房的内容，由病房护士长指定责7、发放各类无菌物品时：查对名称、数量及有效期。 任护士进行准备；查房时应简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等；查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。3、护理部组织护士长每月护理质量查房一次，进行评价，严格考核，促使护理质 量达标4、节假日查房每日一次；夜查房每周两次。8七 护理文件管理制度 （二）护士长查房（一）护理文件严格按照卫生部病历书写基本规范（施行） 、 四川省护理文件书 1、护士长坚持“五查房” ，随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律写规范（施行） 等规定执行。护理
31、文件的书写必须由具备独立执业资格的护理人员 、无菌操作规程、治疗护理完成情况等。完成。要用蓝、黑笔正楷书写、文字简练、应用医学术语记录病情，记录应真实、可 2、护士长每组织一次普天病房护理业务查房，选择典型病例或危重病人进行查房靠、书写规范、整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写 。 ，并做好查房记录。（二）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质 3、组织病房教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知量持续改进。 学生熟悉病例及病人情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结，（三）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录和危重护
32、理记录单、手术记 评价教学质量和效果。录单归入病历保存 （三）病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情（四）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时由办公室护士或值班护士负责 和护理工作质量。管理。各班人员均须按照管理要求严格执行 十二 护理会诊制度（五）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室 （一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。 可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。（六）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改和伪造，
33、保持完整、真实。 （二）护理会诊要求：申请科室应认真填写会诊单，要把病人的主要病史。原有护（七）病人及家属不能私自翻阅病历及携带病历了出科室。外出会诊或转院时，由工作 理问题、护理措施及效果，会诊目的要求等简明扼要的写出，以便会诊者参考。会人员携带病历。 诊时汇报病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。（八）病人出院或死亡后，应记录出院或死亡时间，按规定排列整理好病历交病案室保 （三）护理会诊种类：管，办公室护士做好整理和登记，护士长审核后在病历封面签名。 1、科内的护理会诊：凡遇到疑难病例、专科新业务、新技术，病区护士长应及时（九）病人及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程
34、序办理。 组织科内全体护理人员进行科内的护理会诊。进行护理会诊时，责任护士详细介绍（十）病人及家属担出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接 病情，并对会诊的意见及时准确实施，病区护士长和责任组长按不同分工检查措施将病历交予家属。 落实情况、目标达到情况、存在的问题等，给予必要的指导和帮助。2、科间护理会诊：由责任护士填写“护理会诊单” ，经护士长签字后送邀请科室。9应邀科室应派护师以上职称人员前往，一般应在 24 小时内完成护理会诊，并会诊意见和建议向病区护士长或当班护士交代，必要时，记录在护理病历中。急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。3、全院护理
35、会诊：疑难病例或病情需要多科会诊讨论时，病区护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。会诊时，由申请科室的护士长主持，科护士长和护理部领导及应邀人员参加，责任护士作病例报告和会诊记录。4、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责人与有并医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。十三 护理病例讨论制度 十六 护理新业务、新技术准入制度（一） 护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡、产生医疗差错、医 （一）护理新业务、新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未疗纠纷等病例。 开展和未使用的临床护理新手
36、段。（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关 （二）护理新业务、新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项科室联合举行。 目分为：国家、省、市、县、院等级。（三）护理病例讨论要求 （三）建立护理新业务、新技术准入小级，根据国家法律法规和各项规章制度，制定1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参 管理制度。加，做好发言准备。 （四）申报流程：由护理人员填写申报表，科主任及护士长签意见后报护理部，护理2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题。护理措施及 部组织护理新业务、新技术准入小级
37、成员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实效果，提出需要解决的问题，参加人员充分发表意见进行讨论，讨论后由主持人进行总结 施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目做出评估及准入决定，再报院领。 导小组批准。（四）护理病例讨论重点 （五）批准后的新业务、新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知10病1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及分析、讨论，提出护 人取得同意，保证病人安全，并有记录。理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。 （六）护理新业务、新技术准入小组定期检查、考核计划的落实，项目负责人阶段性2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况 ，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不 总结；验收后的项目总结和论文交护理
