1、食 品 经 营 许 可 事 项 备 案 申 请 书经营者名称（盖章）：申请日期： 年 月 日填报说明1. 提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。2. 提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。3. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。4. 在申请备案过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料资料名称 （一）食品 经营许可事 项备案申请书； （二）食品 经营许可 证正本或副本复印件； （三）与备 案有关的其他材料； （四）授权 委托书（申 请人委托代理人提出许可申请时提交）。表
2、 1食 品 经 营 许 可 事 项 备 案 申 请 表许 可 证 编 号经 营 者 名 称联 系 人 联 系 电 话备案事项网络食品销售商 IP 地址、网址等事项中央厨房配送门店变动食品经营管理单位下属门店（或承包管理的单位食堂）变动食 品 安 全 管 理 人 员 变 动凉 茶 中 药 材 原 料 清 单 变 动主要设备设施变动其他事项 保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日表 2网 络 食 品 销 售
3、 商 网 址 等 事 项 备 案 表IP 地 址网 址食 品 经 营 许 可 证 、经 营 者 联 系 方 式公 示 方 法 说 明（ 可 附 照 片 或 截图 ） 6 表 3门 店 名 单 变 动 备 案 表 _ 食 品 经 营 许 可 证 编 号 经 营 者 名 称 经 营 场 所 地 址 负 责 人 联 系 方 式 备 注新 增 配送 门 店取 消 配送 门 店注 ： 本 表 不 够 填 写 可 另 附 有 关 材 料 。 7 表 4凉 茶 中 药 材 原 料 清 单 变 动 备 案 表产 品 名 称 中 药 材 原 料 配 方新 配 方 :原 配 方 :新 配 方 :原 配 方 :新
4、配 方 :原 配 方 :注 ：本 表 不 够 填 写 可 另 附 有 关 材 料 。 8 表 5食 品 安 全 管 理 人 员 变 动 备 案 表_ 姓名 性别 学历 户籍登记住址 证件类型证件号 职务 联系电话新食品安全管理员原食品安全管理员备 注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明） ，并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主 管 人 员 和 食 品 安 全 管 理 人 员 所 在 的 食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许 可 证 的 情 形 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所
5、 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （ 盖 章 ） 确 认 。签 字 （ 盖 章 ） ： 年 月 日 9 表 6主 要 设 备 设 施 变 动 备 案 表 名称 数量 位置 备注新增设备设施废弃设备设施注 ：本 表 不 够 填 写 可 另 附 有 关 材 料 。 10 委 托 书兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误 ；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章： 年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意” 或“不同意 ”，并在 中打；第 5 项按授权内容自行填写。
