1、1第十一章 急症高 热 惊 厥诊断标准：(一)典型高热惊厥的诊断标准：1、最低标准：(1)首次发病年龄在 4个月至 3岁，高峰年龄 12岁，最后复发年龄不超过67岁。(2)发热在 38.5以上，先发热后惊厥。惊厥多发生在发热 24小时内。(3)惊厥呈全身性抽搐，伴有意识丧失，持续数分钟以内，发作后很快清醒。(4)无中枢神经系统感染及其他脑损伤。(5)可伴随有呼吸、消化系统等急性感染。2、辅助标准：(1)惊厥发作 2周后脑电图正常。(2)脑脊液常规检查正常。(3)体格及智力发育史正常。(4)有遗传倾向。（二）复杂性热性惊厥：惊厥时间超过 20分钟（24%） ，24 小时内有惊厥复发（约 1/4）
2、或有限局性发作者。（三）高热惊厥持续状态的诊断标准：符合上述高热惊厥诊断标准第 1（3）项除外，且有反复或连续惊厥，持续 30分钟以上，在此期间意识不恢复。治疗原则：(一)处理原则1、控制惊厥发作。2、解除高热。3、治疗原发病。（二）惊厥控制的方法1、惊厥不止时，应首选安定，每次 0.5mg/kg，静脉缓慢注射（每分钟 1mg） 。如惊厥突然发作，来不及准备静脉注射，可用安定生理盐水灌肠。2、惊厥持续状态时，除静脉注射安定外，必要时采取抗低血糖，抗脑水肿及纠正缺氧。(三)长期服用抗癫痫药物问题21、指征：(1)高热惊厥反复发作，1 年内发作 5次以上者。(2)高热惊厥持续状态以后。(3)高热惊
3、厥后转为无热惊厥，反复发作证实癫痫者。(4)高热惊厥发作 2周后，脑电图有特异性癫痫波形，诊断为癫痫者。2、药物选择及疗程：首选苯巴比妥，每日 25 mg/kg ，药物的浓度维持在 15ugml 以上。如不宜用苯巴比妥比也可选用其他抗癫痫药物。每日连续服，发作停止后至少服药 2年，然后逐渐停药。急性中毒处理原则诊断要点：(一)详细询问病史，在家中寻找小儿用过的药瓶和药袋等。(二)急性中毒常见的症状有呕吐、腹痛及腹泻等，一般无发热。(三)亦可以惊厥为主要表现。(四)突然发生上述症状而不能用其它原因解释者，应考虑中毒的可能。(五)体格检查：注意肤色、瞳孔、气味、口腔粘膜，这些常能提示毒物类型(见附
4、后)。(六)辅助检查：1、呕吐物和胃内容物：苯、汽油、四氯化碳、氯仿、副醛等物特殊气味。必要时作毒物分析。2、尿：松节油及桉油精在尿中有气味。汞、苯和硼酸中毒可有蛋白尿，水杨酸中毒可使尿液变兰紫色。山道年中毒时加碱尿变红色。毒物和症状表现面 红 颠茄碱类、醇类口唇樱红色 一氧化碳皮肤粘膜颜色青 紫 亚硝酸盐，苯胺，氰化物，肉毒中毒扩 大 颠茄碱类、醇类、麻黄素瞳孔缩 小 鸦片类、巴比妥类、水合氯醛、毛果芸香碱挥发性气味 汽油、醇类、松节油、酚类气味蒜 味 磷、砷口腔粘膜灼伤 强酸、强碱、高锰酸钾3治疗原则：(一)迅速排除毒物1、口服毒物 (1)催吐：只要胃内存有毒物(一般服入后 46小时内)，
5、都应作此处理，且催吐越早越好。刺激引吐：用手边方便东西(如筷子、笔杆、压舌板或手指等)刺激咽部和咽后壁，使之引起呕吐。药物催吐：用 12000-5000 高锰酸钾溶液 400600ml，令患儿迅速服下，然后刺激咽后壁令其呕出，反复数次。也可用口服吐根糖浆 15-20ml约 1530分发生呕吐。(2)洗胃：一般洗胃应在服入药物后 4-6小时之内进行，但有些毒物颗粒可存在于胃粘膜皱壁中，有些油状毒物在胃内残留 12小时以上，此时尽管胃已排空，洗胃仍有治疗作用。唯严重腐蚀食物或食道静脉曲张的病人洗胃可致穿孔或发生大出血；中毒抽搐、惊厥未控制者，休克未纠正者，一般列为禁忌。洗胃灌注量每次以 150-3
6、00ml为宜，最多不应超过 500ml。洗胃程度以洗出的胃液必须无色无味为标准。高锰酸钾溶液不能用于有机磷中毒的洗胃。碳酸氢钠溶液可用于各种有机磷中毒，对敌百虫中毒禁用，但有认为不必过于强调，因为敌百虫分解成敌敌畏需要一定条件，它只能在温度 20-30，PH=1l 的情况下才能生成敌敌畏。当药物种类不明时可用温水或清水洗胃。(3)导泻：在催吐或洗胃后可导泻，用 50硫酸镁每次 05mgkg(或依不同年龄 530g加水 50-250m1)口服。但硫化锌中毒时不用硫酸镁，中药大黄 6g，元明粉 9g用开水冲服或大黄 12g，元明粉 12g煎沸待温口服。(4)洗肠：中毒时间超过 4小时后可用 10温
7、盐水、1肥皂水或清水洗肠。2、皮肤及口腔接触毒物：脱去污染衣服后，皮肤用清水彻底洗，碱性物用食用醋、酸性物用肥皂水或苏打水中和。3、吸人毒物：立即离开污染处，吸人新鲜空气、吸氧和人工呼吸等。(二)阻滞毒物吸收：对于口服中毒者，一般在洗胃后再注入通用解毒剂(药用活性炭 2份，氧化镁和鞣酸各 1份混合)50g(1 茶匙)加温水 500rnl，如无不适用解毒剂，也可用烧焦的馒头或面包片、氧化镁、浓茶各 1份代替，对于腐蚀性毒物中毒，可灌人蛋清、牛奶、豆浆、氢氧化铝胶等，既可保护胃粘膜，更可阻滞延缓毒物吸收。(三)促进毒物排泄：41、静脉输液：可先静滴 50GS 液 40-60ml，加维生素 C1.0
8、2.0g，有促进利尿、保护心、肝及肾的作，如无条件静脉输液时，且病儿中毒情况尚轻者，可口服大量饮料如温开水、浓茶、米汤等。有脱水及休克者必须首先加以纠正处理。2、利尿剂的应用：口服双氢克尿噻、利尿酸、乙酰唑胺或肌注速尿、静注速尿或利尿酸钠、甘露醇等。也可静滴利尿合剂(10GS500ml，Vitc3g，氨茶碱 0.2g，苯甲酸钠咖啡因 0.25g，普鲁卡因 0.5g，必要时还可加用 25山梨醇 100ml)。3、透析疗法。(四)特效解毒剂：如亚硝酸盐中毒用美兰，巴比妥类中毒用美解眠，有机磷中毒用阿托品和解磷定，砷、汞中毒用二硫基丙醇、酒精中毒可用钠络酮。(五)对症处理。有 机 磷 中 毒一、诊断
9、要点：(一)病史及体格检查1、有明确误食或接触有机磷农药史。2、呕吐物、皮肤、头发或衣服等带有大蒜味恶臭。若为敌敌畏则有芳香味。3、大多在 30分钟至 12小时发病，中毒表现与血液胆碱酯酶活力有关，见下表。表：有机磷中毒的临床表现与胆碱酯酶活力测定严重程度 胆碱脂酶 症状轻度 降至正常的 50%70% 头昏、恶心、呕吐、多汗、乏力、视力模糊、瞳孔缩小或轻度缩小中度 降至正常的 50%30% 流涎、面色苍白、大汗肌肉颤动，轻度意识障碍，瞳孔中度缩小重度 降至正常的 30%以下 惊厥、昏迷、呼吸困难、紫绀、瞳孔高度缩小如针尖样(二)辅助检查：呕吐物、胃内容物作有机磷检测。二、治疗原则：(一)脱去污
10、染衣服；用肥皂水冲洗皮肤。(二)口服中毒者以盐水或 1苏打水洗胃(敌百虫不用碱性溶液)。(三)保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。(四)特殊治疗51、阿托品：每次 0.030.05 mg/kg，皮下或肌肉注射，根据病情 5-60分钟1次，严重者静脉注射。也可用 654-2，每次 0.30.5mgkg。待症状改善，阿托品化后，酌情延长间隔时间或减少用量，直至停药，一般用药 37天。2、解磷定(PAM)每次 1530 mg/kg，以 10GS 液稀释成 4溶液静脉缓注，必要时 2-4小时重复 1次，也可静滴。能促进胆碱脂酶的活性。本药不能与碱性溶液合使用。3、氯磷定也有类似作用，剂量和用法同上。
11、4、肾上腺皮质激素：氢化考的松每次 5l0 mg/kg或 D、X5l0 mg/kg /次，稀释后静滴，每日 2-3次。(五)对症治疗：吸氧、呼吸兴奋剂。镇静剂及抗生素防治感染等。急 性 脑 水 肿诊断要点：(一)病史及体格检查1、病因：急性感染(全身性或颅内感染)，各种原因的脑缺氧、中毒、中毒性脑病及颅内出血和肿瘤等。2、主要症状和体征(1)呕吐：剧烈头痛、意识障碍、烦躁不安及尖叫等。(2)血压增高、前囟膨隆、瞳孔不等大、对光反应迟钝或消失、眼球突出、斜视、凝视、眼球震颤、球结膜水肿、眼底视乳头水肿及肌张力增强等。3、脑疝的临床表现 (1)小脑幕切迹疝(沟回疝)：瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消
12、失。呼吸节律不整，呈双吸气，叹气样或呼吸暂停等。(2)枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)：双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定。呼吸突然停止，继而心跳停止。(二)辅助检查：1、腰穿测压：有诱发脑疝的可能，穿刺前 30分钟应使用甘露醇 1剂。2、脑室穿刺测压。3、颅压监测仪测压：适用于前囟 11cm以上的婴儿。颅内压在正常儿童为40-100mmH20(37.5mmHg)、新生儿为 lO-14mmH20(0.751.05mmHg)。64、B 超、CT 扫描。治疗原则：(一)病因治疗(二)一般治疗与护理1、绝对卧床休息，头部抬高 20-30度、利于颅内血液回流。2、冬眠降温、使体温维持在 37左右。3、合理
13、氧疗法。4、维护正常血压、保证脑灌注压50mmHg。5、注意监测生命征、意识状态、瞳孔变化及 24小时尿量。(三)脱水疗法：l、高渗脱水剂(1)20甘露醇每次 0.52g/kg，于 1530min内静脉输入，每 4-6小时 1次，1530min显效，可维持 48小时。(2)50葡萄糖 20-40ml静注，用于两次甘露醇间歇期，可防止反跳现象。(3)50甘油盐水每次 1.5-2mlkg 静注，也可口服，维持时间短，效果较差。(4)25人血白蛋白用于严重低蛋白血症的病例。2、利尿剂：常用速尿或利尿酸钠，与甘露醇合用有加强脱水效果，减少后者的用量。(四)流体疗法：补液量每日 32-210mlkg，总
14、的原则是保持患儿呈轻度脱水状态，但血压不能降低，皮肤弹性不能差，液体可选择用 10葡萄糖溶液，低分子右旋糖酐及血浆等，注意纠正代谢性酸中毒和电解质的补充。(五)过度换气疗法：机制是降低 PaC02，使脑血管收缩，颅内容量减少，颅内压下降。(六)肾上腺皮质激素：常用地塞米松、每次 1 mg/kg，可加入甘露醇中短期使用。(七)呼吸兴奋剂和镇静剂的使用：交替使用呼吸兴奋剂和镇静剂。东茛菪碱有兴奋呼吸中枢和镇静的作用。(八)促进脑细胞功能恢复的药物，可应用脑活素，ATP、辅酶 A及细胞色素 C等。安宫牛黄丸既有镇静止痉、又有促进苏醒的作用。(九)紧急时外科手术，侧脑室穿刺引流。感 染 性 休 克7论
15、断要点：(一)病因：由于各种严重感染如中毒型菌痢、暴发型流脑、败血症及胆道感染等引起组织灌流障碍，导致组织细胞缺氧，代谢紊乱和脏器功能损害。(二)感染性休克的症状和分型、见表 1。(三)休克伴脑水肿的诊断标准，见表 2。(四)休克伴呼吸窘迫综合征的诊断标准，见表 3。(五)休克伴心功能不全的诊断标准，见表 4。(六)休克伴急性肾功能衰竭的诊断标准，见急性肾功能衰竭节。(七)休克伴 DIC的诊断标准，见 DIC节。表 1 感染性休克的诊断标准及分度项 目 轻 度 重 度皮肤粘膜 面色苍白、唇、趾轻度发绀，皮肤轻度发花 面色苍白、唇、趾轻度发绀，皮肤轻度发花四肢 手足发凉，毛细血管再充盈时间为 1
16、3秒（正常 1秒） 四肢湿冷，接近或超过膝关键，毛细血管再充盈时间 3 秒脉搏 增快 速或摸不到血压 略低或正常，单调变弱，脉压为2.84Kpa 明显下降或测不出，脉压2.8 Kpa尿量 略减少，婴儿 105ml/h，儿童2019ml/h 明显减少，婴儿少于 5，儿童小于10ml/h心脏 心率增快 心率明显增快，心音低钝或有奔马律神志 尚清楚，但萎靡或烦躁 模糊，表情淡漠或昏迷呼吸 增快 增快，或有呼吸困难，节律不整更明显指趾温差 6 更明显眼底观察 以小动脉痉挛为主，小动脉与静脉比为 1：2 或 1：3 小动脉痉挛，小静脉瘀张，部分病例出现视神经乳头水肿甲皱观察 管袢动脉端变细，数目减少管袢
17、动脉端变细，静脉端瘀血扩张，血流不均，速度变慢，出现经细胞聚集现象。8表 2 并发急性脑水肿的诊断标准项目 轻 度 重 度神经 头痛、呕吐、明显烦躁、萎靡 明显意识障碍，反复惊厥及（或）昏迷等症状 嗜睡、惊厥、小婴儿阵发尖叫 改变更明显面色 苍白 苍白改变更明血压 血压力年龄2+100mmHg，休克纠正前血压不高 更明显呼吸 增快出现呼吸节律不整，包括快慢不均，双吸气，叹息样呼吸，下颌呼吸，呼吸暂停等，呼吸先快后转慢肌张力 四肢肌张力增高肌张力增高，并出现阵发紧张或有上肢回旋，下肢内收，双足下垂，脑疝时肌张力减低眼部检查 无异常变化瞳孔不等大，对光反射迟钝，落日眼，眼睑下垂，球结膜水肿，最后瞳
18、孔散大眼球固定9眼底检查小动脉痉挛，小动脉与小静脉之比为 1：2 或 1：3（正常 2：3）小动脉痉挛更明显，小静脉扩张部分患儿出现视神经乳头水肿甲皱观察 管衬动脉端变细，管袢数目减少管袢动脉端变细更明显伴有管袢形态模糊表 3 并发 RDS 的诊断标准项目 轻 度 重 度呼吸 增快，进行性呼吸困难 明显增快，出现吸气性呼吸困难，吸氧不易缓解面色 暗红色 暗红色更明显神志 烦躁不安 明显烦躁不安肺部体征 无异常变化 出现捻发音或呼吸减低，叩诊浊音X线检查 肺部有状阴影，透明度减低 肺部出现点，片状阴影血气分析PH7.45 或正常，氧分压6070mmHg，二氧化碳分压一般35mmHgPH7.45
19、或正常，氧分压50mmHg，二氧化碳分压45mmHg表 4 并发心功能不全的论断标准项目 轻 度 重 度心率 突然增快，要除外发热，药物影响 突然增快或减慢心音 第一音低钝 明显低钝心律 规划或偶有早搏 有奔马律、早搏脉搏 细速 细弱或摸不着呼吸 突然增快 突然增快，减慢或不整烦躁不安 轻度 明显烦躁或昏迷青紫 加重 严重10肝脏增大 可有进行性增大 明显进行性增大中心静脉压 1214厘米水柱 14 厘米水柱水肿 下肢足背水肿 可有全身水肿心电图 窦性心动过速 各种异常心律，ST 段压低，T波低平，倒置等X线胸透 心脏增大，肺部瘀血 更明显改变治疗原则：(一)扩充血容量、纠正酸中毒。1、快速补
20、液阶段：补液量按 20ml/kg(总量300400ml)。首先以 5碳酸氢钠 5mlkg，在 20分钟内缓慢静脉注射，继之毒毛旋花子甙 KO.007mgkg 稀释于葡萄糖溶液 lOml中缓慢静注，及维生素 B150-100mg肌注，再用低分子右旋糖酐(或 2：1 溶液)1015mgkg 在 50-60分钟内静脉注入。同时另开一通道静滴抗生素(可用低右溶液稀释)及其它液体。2、继续输液阶段(1)根据神志情况，酌情应用 20甘露醇 5mgkg 缓慢静注或快速静滴，以防脑水肿。(2)以 12-13 张含钠液静滴至休克基本纠在(溶液中的含盐部分可用 1.4碳酸氢钠溶液)，继续纠正酸中毒，总液量约 30
21、60mgkg，分三批，每批 1020mlkg。(3)应注意电解质的补充，酌情输鲜血或血浆使胶体液与晶体之比为 1：3。(4)及时应用抗自由基药物、血管活性药物及能量合剂等。3、维持输液：休克纠正，继用含钾维持液静滴，每一天给 50-80mlkg，以后如无继续丢失，可给生理需要量的 50-70。休克纠正后给一次速尿lmgkg，有利于脑水肿的防治。(二)血管活性药物的应用：1、酚妥拉明：为短效 a受体阻滞剂，可解除血管痉挛和血液瘀滞，增强心肌收缩力，并有轻度抗组织胺作用及抗 5一羟色胺作用。静注 2-5分钟即显效，失效时间为 10-15分钟。应在补充血容量 20mLkg 之后才能作用，剂量 0.3
22、0.5mgkg，加入 lO%葡萄糖溶液 10-20ml中缓慢静注，重症病例每隔 15分钟注射 1次，直至症状改善，然后延长给药时间。112、茛菪碱类药物的应用：654-2 每次 13mgkg 或东茛菪碱每次 0.030.1mgkg，静注，每 15分钟一次，直到面红，病情好转后，延长给药时间0.51.0小时给药一次，休克控制后每 2-4小时给药一次，维持 24小时。3、多巴胺：2-4ugkgmin，有扩张血管作用，48ug/kg/次，有轻度心肌收缩作用，每次10ugkg 有明显收缩血管作用，因此临床上必须很好地掌握用量，对于重症休克，多巴胺的升压作用不可靠此时常需和间羟胺(阿拉明)合用。4、其它
23、：冬眠灵、异丙肾上腺素及去甲肾上腺素等可酌情选用。(三)抗生素的应用：针对可能的病因选用相应的抗菌药物，其原则是早期及二联以上使用。(四)肾上腺皮质激素：可选用地塞米松或氢化可的松等，早期宜足量应用。(五)冬眠药物如物理降温：对于高热和频繁抽搐的病例可早期应用复方冬眠灵，按每次 12mgkg 静注或肌注，每 4-6小时给药一次，并配合物理降温。(六)抗自由基药物的应用：减少自由基产生的药物如别嘌呤醇。清除氧自由基的药物如过氧化物岐化酶(SOD)。抗氧化剂类药物如维生素 C、维生素 E等。钙拮抗剂如异搏定，尼莫地平等。(七)抗凝及抗纤溶亢进疗法：1、肝素疗法：肝素 lmgkg+10葡萄糖 10m
24、l中静注，或静滴，每 4-8小时一次，使凝血时间保持在 1725分钟。2、6-氨基已酸每次 0.1gkg，或止血环酸每次 lOmgkg，每 4-6h一次，加入小壶内静注，并输新鲜血以补充凝血因子。3、潘生丁：每次 3-4mgkg，加入 10葡萄糖液 50ml中静滴。(八)钠洛酮的应用：此药为阿片受体特异拮抗剂，可拮抗 a内啡肽的影响，重建儿茶酚胺和前列腺素的循环控制，逆转休克时的低血压(出血或注射内毒素后机体发生应激反应此时下丘脑释放因子促使垂体前叶释放 内啡肽，它能抑制儿茶酚胺和前列腺素的心血管效应，引起休克每隔 2-3分钟重复应用，直到取得预期效果，半衰期为 30-40分钟。(九)注意心、
25、脑、肾及肺等功能的保护，早期应用能量合剂，如 ATP、辅酶 A及维生素 E等。过 敏 性 休 克12过敏性休克是某些由医源性物质(如药物、体蛋白、血清、内毒素)进入机体后突然发生的全身性变态反应，出现急性周围循环灌注不足常可危及生命，应及时抢救处理。诊断要点：一、发病：大部份过敏性休克是型变态反应，发生机理为过敏原使机体产生特异性抗体(IGE)吸附在血中的嗜碱性白细胞和血管周围的肥大的细胞上，使其“过敏” ，当同一抗原再与机体接触时“过敏”细胞就能在短时期内释放出各种组织胺，血小板激活因子等，造成广泛的毛细血管通透性增高，及微血管收缩，外周血容量骤降，内脏器官循环灌注不足，组织水肿，血液浓缩，
26、心搏出量减少，造成心、脑、肺及其它组织的细胞损害。二、临床上分为两型：(一)急发型过敏性休克；休克出现于接触过敏原后半小时内，多见于药物注射，昆虫刺咬或抗原吸入后，预后差。(二)缓慢型过敏性休克：休克出现于接触过敏原后半小时以上，甚至 24小时后，多见于服药，食物或接触过敏原，病情轻，预后好。(三)临床症状呼吸道梗阻症状：如喉头阻塞、胸闷、心悸、呼吸困难等。畏寒、出冷汗、面色发绀、脉细弱、血压下降、心律失常甚或心跳骤停。患儿常有皮疹、痒、亦常有发热、腹痛、惊厥、昏迷等症状。治疗原则：一、必须分秒必争，就地抢救，不宜搬动转运，否则病死率高，平卧头侧位、给氧、吸痰、清除呼吸道分泌物。二、药物(一)
27、11000 肾上腺素 0.10.3ml次，紧急时静脉注射。(二)抗组织胺药，非那根，地塞米松，或氢化可的松加入 10葡萄糖内静滴。(三)升压药；可拉明 lO-20mg+10葡萄糖内静滴或多巴胺 10-20mg+10葡萄糖内静滴。(四)缓解气管痉挛氨茶碱，异丙肾上腺素。三、液体补充：采用含钠液或右旋糖酐以补充足够的容量。四、保护气道通畅：清除呼吸道分泌物严重喉水肿者需气管插管或气管切开。13急 性 呼 吸 衰 竭诊断要点(一)病史及体格检查1、有引起呼衰的病因。2、表现为烦躁不安，甚至惊厥、昏迷、呼吸急促或深浅不规则，暂停，明显三凹症状，鼻扇，紫绀或周围血管扩张症状，肺部呼吸音降低或消失。(二)
28、辅助检查血气分析：Pa0 250mmHg，PaC0 250mmHg，Sa0 285。(三)分度诊断1、型(轻度)：Pa0 250mmHg，PaC0 2正常。临床有呼吸困难，青紫征。2、型(重度)：Pa0 250mmHg，PaC0 250mmHg70mmHg(高碳酸血症呼吸衰竭)。二、治疗原则：首次应确定呼衰是由于通气障碍还是换气障碍引起，而后决定治疗步骤和方法。治疗原则是去除诱因，治疗原发病，同时改善呼吸功能，保持呼吸道通畅，改善缺氧和促进 C02排出，提高 Pa02和 Sa02，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，维持心、脑、肺、肾功能，控制感染，必要时应用呼吸器，进行动态血气分析，密切观察病情变化。
29、一、病因治疗： 二、防治感染：肺部感染是引起呼吸衰竭的常见诱因和病因。如感染支气管与肺，入院后作咽喉分泌物、痰和血细菌培养和药敏试验，一般先用青霉素、氨基糖甙类抗生素合用，无效时根据痰液和血培养，药敏试验选用其他抗生素，除全身用药外，还可通过雾化给药。三、改善通气功能，保持呼吸道通畅，是呼吸管理的关键措施之一。(一)呼吸道的湿化和雾化治疗1、保持室温在 1820，相对温度 60-65为宜。2、静脉输液，呼吸加速时可由呼吸道丧失水份，应保证足够的液体量，防止因脱水引起气道分泌物变干，输液量 6080mlkgd，一般用 15 张液，均匀补给。3、超声雾化吸入。雾化液可用生理盐水并加入庆大霉素。a-
30、糜蛋白酶、地塞米松、4碳酸氢钠等，一次吸入不超过 15分钟，每日数次。(二)吸引分泌物，在充分超声雾化后吸痰，每次吸引时间不能超过 15秒，采用边旋转吸痰管边退边吸引方法。如病情允许，辅以翻身拍背及体位引流，以保持呼吸道通畅。14四、氧疗：抢救呼衰的关键为提高 PaO2，从而减轻因缺氧而引起肺动脉高压及右心负荷，减轻心肌负荷。急性缺氧时用中浓度(40-50)氧，慢性缺氧时用低浓度(30-40)氧，吸纯氧不超过 6h。以防 02中毒。必要时用人工呼吸器应用指征要结合临床和血气分析两方面考虑。(一)经上述各种治疗无效，神经、精神症状加重甚至神志模糊、昏迷。(二)经吸人纯氧，PaO 250mmHg。
31、(三)急性 C02潴留，PaCO 2 60mmHg，PH 降至 7.3以下，提示失代偿呼吸性酸中毒，且经治疗无效。(四)呼吸骤停或即将停止是使用呼吸器的绝对指征。五、纠正电解质紊乱和酸碱平衡。 急性呼衰的酸碱失衡主要为呼吸性酸中毒，可通过改善通气来纠正，混合性酸中毒或代谢性酸中毒可适当用 5碳酸氢钠，每次 2-3mlkg 稀释成等渗液 1.4静脉滴注。呼衰治疗过程中，常因并发低钾、低氯、低钠血症，产生代谢性碱中毒，应及时补充钾、氯、钠等，停用碱性液，一般用 0.9氯化钠纠正。六、呼吸兴奋剂：对缺氧的治疗，关键是改善通气。如用面罩或气管插管加气囊加压给氧，使病人迅速获得氧气。呼吸兴奋药国外已摒弃
32、不用，国内作综合治疗措施之一。可联合应用：山梗菜碱、东莨菪碱、酚妥拉明及 1.4%碳酸氢钠。来抢救呼衰，但不能过分依靠。山梗菜碱剂量过大可引起惊厥或深度呼吸抑制，心动过缓。大剂量呼吸兴奋剂可加重神经细胞缺氧，甚至引起抽搐。气道未通畅前将增加呼吸肌无效运动，反而使之疲劳而加重急性呼衰必须慎用。神经肌肉病变引起的急性呼衰，呼吸兴奋剂无效。七、强心、利尿和脱水剂的应用，呼衰合并严重心衰时，由于低氧血症，心肌缺氧，易致心律紊乱，易产生药用中毒。用西地兰等强心剂，用量偏小并慢给药为宜，同时静脉给速尿每次 lmg/kg。并发脑水肿等，则就用 20甘露醇每次 1-2克kg 每 4-6小时一次，静脉注射，随症
33、状改善，减少剂量或延长给药间隔。八、肾上腺皮质激素可增加患儿应激功能，减少炎症渗出，缓解支气管痉挛，改善通气，稳定细胞溶酶体膜，有抗氧化作用，逐渐降低脑血管通透性，改善脑水肿。可选用氢化可的松或地塞米松，疗程一般不超过 35天。用于各种原因引起的呼吸衰竭。心 肺 复 苏诊断要点：15(一)病史及体格检查l、病因有溺水、异物或乳汁吸人，被窝内窒、麻醉及手术意外、触电、药物中毒与过敏、电解质紊乱(如高钾血症)、一氧化碳中毒、心脏病及婴幼儿猝死等。2、临床表现：(1)突然昏迷，部分病例有一过性抽搐。(2)瞳孔散大，对光反射消失。(3)大动脉搏动消失，颈、股动脉搏动消失。(4)心音消失或心动过缓，儿童
34、心率30 次分，婴幼儿80 次分，新生儿100 次分，均需作心脏按摩。(5)呼吸停止或严重呼吸困难。(二)辅助检查：1、心电图：呈等电位线或室颤。2、眼底：血管血流缓慢至停滞，血细胞聚集呈点彩样改变。治疗原则：(一)通畅气道：清理口鼻分泌物、异物，保持头后仰，颈部垂直，并防止舌根后坠，压迫咽后壁阻塞气道。(二)人工呼吸：1、口对口呼吸：使患者头向后仰，吸出呼吸道分泌物及填塞物，急救者吸一口气，一手捏患儿鼻孔口内吹气(在婴幼儿可同时对鼻孔与口吹气)，以达到患儿上胸或腹部稍升起为度。然后放开鼻孔，此时胸廓肺弹性回缩自然出现呼气动作，排除肺内气体。按此反复进行，儿童 18-20次分，婴儿 30-40
35、次分(若小儿牙关紧闭，可用口对鼻呼吸)。2、复苏器人工呼吸：操作者一手有节律地挤压(吸气)，放松(呼气)气囊，另一手固定口罩使之与患儿面部呈密闭状或挟住气管插管，防止其移位脱出。由于此法给氧浓度为 3060，其气量与压力不恒定，又需人工操作，故不宜长期使用。3、气管内人工呼吸法：通过气管插管或切开开放气道，适用于需长期行人工呼吸者。置管后用橡皮囊、复苏器或人工呼吸机作加压人工呼吸。4、兴奋呼吸中枢，见下表：药 品 规 格 用法与剂量（mg/次）山梗菜碱 3mg/ml 静脉：0.33，肌肉，皮下 13回苏林 8mg/ml 静脉：4816利他林 20mg/ml 静脉：1020尼可刹米 0.375g
36、/1.5ml 静脉、肌肉：0.020.1ml/kg山梗菜碱和尼可刹米交替注射有协同作用。(三)心脏复苏：1、胸外心脏按压，对年长儿采用双掌法，将手掌重叠地放在胸骨中下 13 交界处，肘关节伸直，借体重、肩臂之力垂直地向脊柱方向挤压，使胸骨下陷 34cm。速度为 80次分左右，按压与放松的时间大致相等。婴儿与新生儿采用环抱法，即用双手围绕胸廓，用重叠的双拇指按压，使胸廓下陷 1.52cm。新生儿还可用单掌环抱法，将拇指向后背的四指挤压。需注意心脏呼吸复苏的配合，一般比率为 5：1。2、心内注射(1)部位：穿刺在第四助间，近胸骨左缘，以防刺破肺。(2)药物：用法，剂量如下表：药名（剂型） 稀释度
37、剂量（ml/kg.次） 间隔时间 给药途径肾上腺素1.0mg/ml 1ml+9mlNs(0.1mg/ml)婴儿 0.1儿童 0.10.5 3.5分静注，心内注射碳酸氢钠（5%） 不稀释1. 5最大量 10 /次 510分 静脉，心利多卡因（2%5ml） 不稀释 0.52mg 静脉，心内(四)药物治疗：1、基本(一线)药物：氧，用 100氧，不必顾虑氧中毒。肾上腺素：1：10000 肾上腺素 0.1mlkg，静脉注射，每 5分钟 1次。如复苏后出现低血压，可用肾上腺素静脉点滴，初每分钟 0.1mgkg，无效时可逐渐加量至每分钟 lmgkg。阿托品：0.1 一 lmg或每次 0.02mgkg。5碳
38、酸氢钠：先给 5mlkg，以后视血生化及血压检查结果补充。20甘露醇：每次 0.52g/kg，每一日每 6小时 1次，以后酌情给予。利多卡因：有室颤时首次 1mgkg 加 10葡萄糖 lOml静推。必要时 510分钟后可重复使用。总量不超过 5mgkg。也可用每分钟 20-30ug/kg静滴维持。、二线药物：酌情使用。17血管活性药物，多巴胺，阿拉明，多巴酚丁胺，去甲基肾上腺素等，多用于维持血压。呼吸兴奋剂：洛贝林、回苏灵等。利尿剂：速尿、利尿酸钠。葡萄糖酸钙，明显低钙者用。能量合剂。钙通道阻滞剂：溴苄胺、东茛菪碱停止复苏指征经积极抢救 1530分钟，患儿仍处昏迷，瞳孔扩大，固定、无自主呼吸、
39、往往表明脑死亡，继续复苏成功机会甚少。有时心跳虽然恢复，却不能保证脑功能恢复，即使后来能自主呼吸也可成为“植物人” 。故被证实为脑死亡者应停止抢救。(五)心肺复苏后的处理、维持有效循环(1)纠正低血压：需针对病因治疗，如强心、利尿、供氧、扩容、纠正酸中毒，胸腔闭式引及心包穿刺等。(2)纠正心律紊乱：应针对病因治疗处理。偶有早博无需处理，室上性心动过速或室颤时可用利多卡因。2、维持呼吸功能(1)呼吸减慢或减弱时，气体交换不足，可采用力口压呼吸。(2)气管插管过久会造成声门水肿，影响气体交换，可进行气管切开术。(3)防治脑水肿，包括头部降温，脱水剂及利尿剂应用地塞米松(每日 3次，每次 510mg
40、)，静注，3天后渐递减、停用。(4)防止肾功能衰竭：尿少时可用低分子右旋糖酐，慎用脱水剂。(5)纠正酸中毒及电解质紊乱。18目 录第一章 新生儿疾病1、新生儿窒息2、新生儿肺炎3、新生儿肺透明膜病4、新生儿胎粪吸入综合征5、新生儿缺氧缺血性脑病6、新生儿颅内出血7、新生儿破伤风8、新生儿败血症9、新生儿化脓性脑膜炎10、新生儿腹泻11、新生儿坏死性小肠结肠炎12、新生儿低钙血症13、新生儿低血糖14、新生儿病理性黄疸15、新生儿硬肿症16、新生儿呼吸暂停17、新生儿红细胞增多症18、新生儿出血症19、新生儿休克1920、新生儿心力衰竭21、新生儿呼吸衰竭第二章 营养性疾病1、营养不良2、维生素
41、 D缺乏性佝偻病3、维生素 D缺乏性手足搐搦症第三章 消化系统疾病腹泻病第四章 呼吸系统疾病1、急性上呼吸道感染2、急性喉炎3、喘息样支气管炎4、急性支气管炎5、毛细支气管炎6、支气管哮喘7、支气管肺炎8、反复性呼吸道感染第五章 循环系统疾病1、病毒性心肌炎2、充血性心力衰竭第六章 血液及造血系统疾病1、营养性缺铁病贫血2、特发性血小板减少性紫癜3、葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷症第七章 泌尿系统疾病1、尿路感染2、急性肾小球肾炎3、肾病综合症第八章 神经肌肉系统疾病1、急性感染性多发性神经根炎2、重症肌无力第九章 风温性疾病1、风湿热2、过敏性紫癜3、皮肤、粘膜、淋巴结综合症第十章 传染性疾病1、麻 疹2、水 痘3、流行性腮腺炎204、病毒性脑膜炎、脑炎5、细菌性痢疾6、伤寒7、猩红热8、流行性脑脊髓膜炎9、原发性肺结核10、结核性脑膜炎第十一章 急症1、高热惊厥2、急性中毒处理原则3、有机磷中毒4、感染性休克5、过敏性休克6、急性呼衰7、心肺复苏
