1、1四 川 省 二 级 肿 瘤 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 为 全 面 推 进 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 ， 积 极 稳 妥 推 进 公 立 医 院 改 革 ， 逐 步 建 立 我 省 医 院 评 审 评 价 体 系 ， 促 进 医 疗 机 构 加 强 自 身 建 设 和 管 理 ， 不 断 提 高 医 疗 质 量 ， 保 证 医 疗 安 全 ， 改 善 医 疗 服 务 ， 更 好 地 履 行 社 会 职 责 和 义 务 ， 提 高 医 疗 行 业 整 体 服 务 水 平 与 服 务 能 力 ， 满 足 人 民 群 众 多 层 次 的 医 疗 服 务 需 求 ， 参 照
2、 卫 生 部 三 级 肿 瘤 医 院 评 审 标 准 （2 011 年版 ） （ 卫医管发 2 011 79 号 ） 制 定 四川 省 二级肿瘤 医院评 审 标准实施 细则 。一、本细则适用范围 四 川 省 二 级 肿 瘤 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 适 用 于 二 级 肿 瘤 医 院 。 本 细 则 共 设 置 7 章 ,69 节 354 条 标 准 与 监 测 指 标 。第 一 章 至 第 六 章 共 63 节 317 条 ， 用 于 对 二 级 肿 瘤 医 院 实 地 评 审 ， 并 作 为 医 院 自 我评 价 与 改 进 之 用 ； 在 本 说 明 的 各 章 节 中 带
3、 “ ”为 “核 心 条 款 ”共 32 项。第七章共 6 节 37 条 监 测 指 标 ， 用 于 对 二 级 肿 瘤 医 院 运 行 、 医 疗 质 量 与 安 全 指 标 的 监 测 与 追 踪 评 价 。表 1 第 一 章 至 第 六 章 各 章 节 的 条 款 分 布名称 节 条 款 核 心 条 款 第 一 章 医 院 功 能 任 务 6 24 28 2第 二 章 医 院 服 务 8 37 48 3第 三 章 患 者 安 全 10 25 26 6第 四 章 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改 进 23 140 290 14第 五 章 护 理 管 理 与 质 量 持 续 改
4、 进 5 31 53 1第 六 章 医 院 管 理 11 60 105 6合计 63 317 550 32二、评审表述式（ 一 ） 评 审 采 用 A、 B、 C、 D、 E 五 档 表 达 方 式A-优 秀2B-良 好 C-合 格D-不 合 格E-不 适 用 ， 是 指 卫 生 行 政 部 门 根 据 医 院 功 能 任 务 未 批 准 的 项 目 ， 或 同 意 不 设 置 的 项目。判 定 原 则 是 要 达 到 “B-良 好 ”档 者 ， 必 须 先 符 合 “C-合 格 ”档 的 要 求 ， 要 到 “A- 优秀” ，必须 先符合 “B-良好”档的 要 求。（ 二 ） 标 准 条 款
5、 的 性 质 结 果评 分 说 明 的 制 定 遵 循 PDCA 循 环 原 理 ， P 即 plan,D 即 do， C 即 check， A 即 act， 通 过 质 量 管 理 计 划 的 制 订 及 组 织 实 现 的 过 程 ， 实 现 医 疗 质 量 和 安 全 的 持 续 改 进 。由 于 标 准 条 款 的 性 质 不 同 ， 结 果 表 达 如 表 2。3表 2 标 准 条 款 的 性 质 结 果A B C D优秀 良好 合格 不合格有 持 续 改 进 ， 成 效 良 好 有 监 管 有 结 果有机制 且 能 有 效 执 行仅 有 制 度 或 规 章 ， 未执行PDCA PD
6、C PD 仅 P 或 全 无三 、 评 审 结 果表 3 第 一 章 至 第 六 章 评 审 结 果第 一 章 至 第 六 章 基 本 条 款 其 中 ， 33 项 核 心 条 款项目 类别 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0%4目 录第一章医院功能任务 6一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 6二、科学规范的内部管理机制 8三、承担政府指令性任务 .10四、应急管理 .12五、临床医学教育及科研 .15六、承担肿瘤防治社会责任 .17第二章医
7、院服务 .18一、预约诊疗服务（可选，公立医院为必选） .18二、门诊流程管理 .19三、急诊绿色通道管理 .20四、住院、转诊、转科服务流程管理 .25五、基本医疗保障服务管理 .27六、保障患者合法权益 .28七、投诉管理 .29八、就诊环境管理 .31第三章患者安全 .33一、确立查对制度，识别患者身份 .33二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 .35三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 .36四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 .37五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 .38六、临床“危急值”报告制度 .39七、防范与减少患者跌
8、倒、坠床等意外事件发生 .39八、防范与减少患者压疮发生 .40九、妥善处理医疗安全（不良）事件 .41十、患者参与医疗安全 .42第四章医疗质量安全管理与持续改进 .43一、医疗质量管理组织 .43二、医疗质量管理与持续改进 .45三、医疗技术管理 .48四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 .50五、肿瘤多学科诊疗管理与持续改进 .52六、肿瘤内科治疗的质量管理与持续改进 .53七、手术治疗管理与持续改进 .56八、麻醉管理与持续改进 .60九、重症医学科管理与持续改进 .64十、肿瘤放射治疗质量管理与持续改进 .70十一、肿瘤介入诊疗质量管理与持续改进 .73十二、肿瘤姑息治疗质量管理
9、与持续改进 .76十三、内窥镜检查和治疗的质量控制与持续改进 .77十四、疼痛治疗管理与持续改进（可选） .80十五、中医管理与持续改进（可选） .82十六、药事和药物使用管理与持续改进 .84十七、临床检验管理与持续改进 .945十八、病理管理与持续改进 101十九、医学影像管理与持续改进 107二十、输血管理与持续改进 110二十一、医院感染管理与持续改进 117二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） 122二十三、病历（案）管理与持续改进 126第五章护理管理与质量持续改进 131一、确立护理管理组织体系 131二、护理人力资源管理 134三、临床护理质量管理与改进 137四、护理安
10、全管理 141五、特殊护理单元质量管理与监测 143第六章医院管理 147一、依法执业 147二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 149三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标中长期发展规划 151四、人力资源管理 153五、信息与图书管理 156六、财务与价格管理 159七、医德医风管理 163八、后勤保障管理 165九、医学装备管理 169十、院务公开管理 174十一、医院社会评价 175第七章、日常统计学评价 1766第 一 章 医 院 功 能 任 务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准 评审要点1.1.1 医院的功能、任务和定位明
11、确，保持适度规模。1.1.1.1 【C】医 院 的 功 能 、 任 务 1.医院符合卫生部规定肿瘤医院设置基本标准全部条款，获得批准等级至少正式和 定 位 明 确 ， 保 持 执 业 三 年 以 上 。适 度 规 模 ， 符 合 卫 （ 1） 卫 生 技 术 人 员 与 开 放 床 位 不 低 于 0.88:1。生 行 政 部 门 规 定 肿 （ 2） 病 房 护 士 与 开 放 床 位 之 比 不 低 于 0.4:1。（ 3） 在 岗 护 士 占 卫 生 技 术 人 员 总 数 50%。（ 4） 各 专 业 科 室 至 少 有 1 名 具 有 主 治 医 师 以 上 职 称 的 医 师 。2
12、.承 担 本 辖 区 （ 市 、 县 ） 内 疑 难 肿 瘤 疾 病 的 诊 治 及 会 诊 、 肿 瘤 咨 询 及 健 康 宣 教 等 。3.省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 其 他 要 求 。【B】 符合 “C”，并1.临 床 科 室 主 任 具 有 副 高 职 称 30%。2.护 士 中 具 有 大 专 及 以 上 学 历 者 20%。3.平 均 住 院 日 12天 。4.开放 床位 明显 大于 执业 登记床 位时 （大 于 10%） ， 有增加 床位 的申 请批 准文 件。【A】 符合“ B”， 并1.临 床 科 室 主 任 具 有 副 高 及 以 上 职 称 50%。瘤 医
13、 院 设 置 标 准 。2.对 卫 生 行 政 部 门 不 定 期 检 查 提 出 的 改 进 意 见 进 行 整 改 并 取 得 明 显 成 效 。1.1.2 肿瘤临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。1.1.2.1 【C】肿 瘤 临 床 科 室 一 、 1.诊疗 科目 符合 卫生 行政 部门设 臵规 定 二级 肿瘤 医院基 本标 准 ， 获得 批准 至少二 级 诊 疗 科 目 设 正 式 执 业 三 年 以 上 。置 、 人 员 梯 队 与 诊 2.临床科室诊疗科目至少设有 :肿瘤外科（ 二级专业 3 个） 、肿瘤内 科（二级专疗 技 术 项
14、目 达 到 省 业3 个） 、放 射治 疗科 （ 二级专 业 2 个 ） 、 、 中医 （中西 结合 ）科 等临 床科 室。级 卫 生 行 政 部 门 规 3.人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周定 的 二 级 医 院 标 期 二 级 医 院 评 审 时 的 层 次 。【B】 符合 “C”，并1.肿瘤外科、内科、放疗科的二级专业数合计7个，科室设臵还应包括:肿瘤预防 及 筛 查 （ 预 防 保 健 ） 部 门 、 肿 瘤 姑 息 治 疗 、 口 腔 科 等 。2.二 级 专 业 至 少 有 高 年 资 主 治 医 师 （ 任 职 3 年 以 上 ） 主 持 临
15、床 工 作 。准。【A】 符合 “B”，并1.二 级 专 业 由 副 主 任 医 师 （ 任 职 3年 以 上 ） 主 持 临 床 工 作 。2. 有 卫 生 行 政 部 门 批 准 的 本 地 区 临 床 重 点 专 科 或 临 床 质 控 中 心 2 个。1.1.2.2 【C】能 够 独 立 诊 治 临 能 够 独 立 诊 治 临 床 诊 疗 指 南 -肿 瘤 分 册 中 所 列 病 种 60%。床 诊 疗 指 南 - 肿 瘤 【B】 符合 “C”，并能 够 独 立 诊 治 临 床 诊 疗 指 南 -肿 瘤 分 册 中 所 列 病 种 70%。分册 中所 列病 种。【A】 符合 “B”，并
16、能 够 独 立 诊 治 临 床 诊 疗 指 南 -肿 瘤 分 册 中 所 列 病 种 80%。1.1.3 肿瘤内科、肿瘤外科与放射治疗专业诊疗技术水平在本辖区（市、县）专业领域学科优势明显。1.1.3.1 【C】肿 瘤 内 科 、 肿 瘤 外 1.住院 重点 疾病 、 手术 工 作量与 质量 处于 本辖 区 （ 市、 县） 前列 （前 25 百 分 位） 。科 与 放 射 治 疗 专 业 （1）肿瘤内科十种住院重点疾病:总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例7评审标准 评审要点诊 疗 技 术 水 平 在 本 数 、 平 均 住 院 日 与 总 费 用 。辖 区 （ 市 、 县 ） 专 （2）
17、肿瘤外科十种住院重点手术:总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、业 领 域 学 科 优 势 明 平 均 住 院 日 与 总 费 用 。显。 （ 3） 独 立 开 展 常 规 放 射 治 疗 技 术 治 疗 等 。（ 详 见 本 细 则 第 七 2.能 承 担 外 辖 区 疑 难 肿 瘤 患 者 转 入 服 务 。章 第 二 节 ） 【B】 符合 “C”，并（ 提 供 评 审 前 三 年 1.住院 重点 疾病 、手 术治 疗工作 量与 质量 处于 全省 先进（ 中位 数） 。住 院 病 历 首 页 信 息 2.开展图像引导放射治疗或更先进的技术治疗，其患者数占全部收治病人比例40%。【A】 符
18、合 “B”，并1.住院 重点 疾病 、手 术治 疗工作 量与 质量 处于 全省 前列（ 前25 百分 位） 。2.开展图像引导放射治疗或更先进的技术治疗，其患者数占全部收治病人比例证实）60%。1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.4.1 【C】医 技 科 室 服 务 能 满 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的足 临 床 科 室 需 要 ， 二 级 医 院 标 准 。项 目 设 置 、 人 员 梯 2.全 院 工 程 技 术 人 员 占 全 院 技 术 人 员 总 数 的 比
19、 例 不 低 于 0.5%。队 与 技 术 能 力 符 合省 级 卫 生 行 政 部 门【B】 符合 “C”，并1.医 技 科 室 主 任 均 具 有 主 治 医 师 以 上 职 称 。2.医 技 科 室 、 实 验 室 项 目 完 全 达 到 集 中 设 置 、 统 一 管 理 、 资 源 共 享 。规 定 的 标 准 。【A】 符合 “B”，并1.本 县 、 市 的 质 控 中 心 或 重 点 专 科 。2.医 技 科 室 主 任 具 有 副 高 职 称 30%。8二、科学规范的内部管理机制评审标准 评审要点1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1
20、【C】坚 持 公 立 医 院 公 益 1.医 院 文 化 建 设 和 服 务 宗 旨 、 院 训 、 发 展 规 划 体 现 坚 持 公 立 医 院 公 益 性 ， 把 维 护性 ， 把 维 护 人 民 群 人 民 群 众 健 康 权 益 放 在 第 一 位 。众 健 康 权 益 放 在 第 2.有 保 障 基 本 医 疗 服 务 的 相 关 制 度 与 规 范 。3.参 加 并 完 成 各 级 卫 生 行 政 部 门 指 定 的 社 会 公 益 项 目 ， 有 评 审 前 三 年 完 成 项 目 数量 、 参 加 的 医 务 人 员 总 人 次 、 资 金 支 持 等 资 料 。（ 1） 各
21、 类 扶 贫 、 防 病 、 促 进 基 层 医 疗 卫 生 事 业 项 目 。（ 2） 完 成 边 远 地 区 医 疗 服 务 援 助 项 目 。（3） 开展 或举 办多 种形 式 社会公 益性 活动 （如 义诊 、健康 咨询 、募 捐等 ） 。（ 4） 其 他 项 目 。【B】 符合 “C”，并1.有 深 化 改革 ， 坚持 “以病 人 为 中 心 ”， 提 高质 量 、优 化 服 务 、降 低 成本 、 控制费 用 的 措 施 。2.评 审 前 三 年 所 参 与 或 开 展 的 各 类 社 会 公 益 活 动 受 到 政 府 、 媒 体 、 社 会 好 评 或 获得 嘉 奖 。一位。【
22、A】 符合 “B”，并1.深 化 公 立 医 院 改 革 取 得 成 效 。2.社 会 调 查 满 意 度 高 。1.2.2 按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。1.2.2.1 【C】按 照 卫 生 行 政 部 门 1.有 保 证 所 有 住 院 医 师 接 受 规 范 化 培 训 的 制 度 。规 定 ， 落 实 住 院 医 2.严 格 执 行 住 院 医 师 规 范 化 培 训 计 划 ， 定 期 评 估 总 结 。师 规 范 化 培 训 工 【B】 符合 “C”，并定 期 征 求 参 加 培 训 的 住 院 医 师 对 住 院 医 师 规 范 化 培 训 效 果 实 施 评
23、 价 并 收 集 其 工 作 的 意 见 和 建 议 。作。【A】 符合 “B”，并根 据 定 期 总 结 和 征 求 意 见 ， 持 续 改 进 住 院 医 师 规 范 化 培 训 。1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点 项目 。1.2.3.1 【C】将 推 进 肿 瘤 规 范 诊 1.根据 临 床路 径管 理指 导原则 （试 行） ， 遵循 循 证医学 原则 ， 结 合本 院实 际筛疗 、 临 床 路 径 管 理 选 病 种 ， 制 定 本 院 临 床 路 径 实 施 方 案 。和 单 病 种 质 量 控 制 2.根 据 卫 生 部 发 布
24、 的 单 病 种 质 量 指 标 ， 结 合 本 院 实 际 ， 制 定 实 施 方 案 。作 为 推 动 医 疗 质 量 3.医 院 有 诊 疗 指 南 、 操 作 规 范 以 及 相 关 质 量 管 理 方 案 。持 续 改 进 的 重 点 项 【B】 符合 “C”，并有 专 门 部 门 和 人 员 对 诊 疗 规 范 、 临 床 路 径 和 单 病 种 管 理 的 执 行 情 况 定 期 检 查 分 析 ， 及 时 反 馈 ， 改 进 。【A】 符合“ B”， 并1开 展 临 床 路 径 试 点 专 业 和 病 种 数 、 符 合 进 入 临 床 路 径 患 者 入 组 率 、 入 组
25、后 完成 率 符 合 要 求 。2.实 行 单 病 种 （ 第 七 章 第 三 节 所 列 病 种 ） 规 范 管 理 ， 有 完 整 的 管 理 资 料 。目。3.有 信 息 化 支 持 临 床 路 径 管 理 、 单 病 种 管 理 。1.2.4 以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间。1.2.4.1 【C】9评审标准 评审要点提 高 工 作 效 率 ， 优 1.对 医 疗 服 务 流 程 中 存 在 的 问 题 有 系 统 调 研 。化 医 疗 服 务 流 程 ， 2.对 影 响 医 院 平 均 住 院 日 的 瓶 颈 问 题 有 系 统 调 研 。缩 短
26、 患 者 诊 疗 等 候 3.有 根 据 调 研 结 果 采 取 缩 短 患 者 诊 疗 等 候 时 间 和 住 院 天 数 的 措 施 。【B】 符合 “C”，并1.医 院 从 系 统 管 理 、 流 程 再 造 等 方 面 通 过 多 部 门 协 作 ， 落 实 整 改 措 施 。2.缩 短 患 者 住 院 等 候 时 间 。3.门 诊 等 候 时 间 缩 短 ， 无 排 长 队 现 象 。4.医 技 普 通 检 查 当 天 完 成 ， 检 验 当 天 出 具 报 告 ， 特 殊 检 查 缩 短 预 约 时 间 。时 间 和 住 院 天 数 。【A】 符合 “B”，并评 审 前 三 年 平
27、 均 住 院 天 数 、 患 者 住 院 等 候 时 间 呈 逐 年 降 低 趋 势 。1.2.5 按照国家基本药物临床应用指南 和国家基本药物处方集 及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.2.5.1 【C】按 照 国 家 基 本 药 1.有 贯 彻 落实 国家 基 本药 物 临 床 应用 指 南 和 国 家 基 本 药物 处 方集 ， 优先物 临 床 应 用 指 南 使 用 国 家 基 本 药 物 的 的 相 关 规 定 及 监 督 体 系 。和 国 家 基 本 药 物 2.有 专 门 人 员 定 期 对 医 师 处 方 是 否 优 先 合 理 使
28、 用 基 本 药 物 进 行 督 查 、 分 析 及 反处 方 集 及 医 疗 机 馈。构 药 品 使 用 管 理 有 【B】 符合 “C”，并关 规 定 ， 规 范 医 师 1.国 家 基 本 药 品 目 录 列 入 医 院 用 药 目 录 ， 有 相 应 的 采 购 、 库 存 量 。处 方 行 为 ， 确 保 基 2.主 管 职 能 部 门 定 期 对 优 先 使 用 国 家 基 本 药 物 情 况 进 行 总 结 分 析 、 调 整 反 馈 ， 满本 药 物 的 优 先 合 理 足 基 本 医 疗 服 务 需 要 。使用。 【A】 符合 “B”，并对 享 有 基 本 医 疗 服 务 对
29、 象 使 用 国 家 基 本 药 物 （ 门 诊 、 住 院 ） 的 比 例 符 合 省 卫 生 行 政 部 门 的 规 定 。1.2.6 控制公立医院特需服务规模。1.2.6.1 【C】控 制 公 立 医 院 特 需 1.有 控 制 公 立 医 院 特 需 服 务 规 模 措 施 与 动 态 管 理 机 制 。2.特 需 服 务 规 模 占 全 院 服 务 规 模 5%。【B】 符合 “C”，并1.特 需 门 诊 量 不 超 过 专 家 门 诊 量 3%。2.住 院 特 需 床 位 数 量 占 开 放 床 位 数 3%。服 务 规 模 。【A】 符合 “B”，并1.特 需 门 诊 总 量 占
30、 总 门 诊 量 1%。2.住 院 特 需 床 位 数 量 占 开 放 床 位 数 1%。10三 、 承 担 政 府 指 令 性 任 务评审标准 评价要点1.3.1 根 据政 府指令 承担 对口 支援基 层医 疗机构 的 工 作， 纳 入院长 目标 责任 制与医 院年 度工 作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1 【C】将 对 口 支 援 基 层 医 疗 机 1.支 援 基 层 医 院 工 作 纳 入 院 长 目 标 责 任 制 管 理 ， 有 计 划 和 具 体 实 施 方 案 。构 （ 以 下 简 称 基 层 医 院 ） 2.有 专 门 部 门 和 人 员 负 责 基 层 医 院 支
31、 援 协 调 工 作 。工 作 纳 入 院 长 目 标 责 任 3.针 对 受 援 医 院 的 需 求 ， 制 订 重 点 扶 持 计 划 并 组 织 实 施 ， 选 择 2 3 个 重 点 ，制 与 医 院 年 度 工 作 计 划 ， 实 施 系 统 的 技 术 指 导 、 人 才 培 养 及 管 理 帮 扶 。有 实 施 方 案 ， 专 人 负 责 。 4.参 与 支 援 基 层 医 院 服 务 纳 入 各 级 人 员 晋 升 考 评 内 容 。【B】 符合 “C”，并 1.职 能 部 门 加 强 对 口 支 援 工 作 监 督 管 理 。2.定 期 对 受 援 情 况 进 行 实 地 检
32、 查 总 结 ， 提 高 帮 扶 效 果 。（）【A】 符合 “B”，并 通 过 三 年 对 口 帮 扶 ， 受 援 基 层 医 院 重 点 科 室 能 力 建 设 取 得 显 著 成 效 。1.3.2 根 据 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 防 治 法 和 突 发 公 共 卫 生 事 件 应 急 条 例 等 相 关 法 律 法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.2.1 【C】根据 中 华人 民共 和国 传 1.有 专 门 部 门 依 据 法 律 法 规 和 规 章 、 规 范 负 责 传 染 病 管 理 工 作 。染病防 治法 和 突发 公 2.有 指 定 人 员 负
33、 责 传 染 病 疫 情 监 控 、 报 告 以 及 传 染 病 预 防 工 作 。共卫生 事件 应急 条例 等 3.对发 现的 法定 传染 病患 者、 病 原携 带者 、 疑 似患 者的密 切接 触者 采取 必 要 的相 关 法 律 法 规 承 担 传 染 治 疗 和 控 制 措 施 。病 的 发 现 、 救 治 、 报 告 、 4.对本 单位 内被 传染 病病 原体污 染的 场所 、 物 品以 及医疗 废物 实施 消毒 和 无 害化 处 置 。5.有 传 染 病 预 检 、 分 诊 制 度 ， 对 传 染 病 患 者 、 疑 似 传 染 病 患 者 应 当 引 导 至 相 对隔 离 的 分
34、 诊 点 进 行 初 诊 。6.有 对 特 定 传 染 病 的 特 定 人 群 实 行 医 疗 救 助 的 相 关 制 度 和 保 障 措 施 。7.依 照 规 定 为 特 定 对 象 （ 如 结 核 病 、 艾 滋 病 等 ） 提 供 医 疗 救 助 服 务 。8.按 规 定 落 实 新 生 儿 卡 介 苗 和 乙 肝 首 针 预 防 接 种 工 作 。【B】 符合 “C”，并1.门 诊 、 住 院 诊 疗 信 息 登 记 完 整 ， 传 染 病 报 告 、 诊 疗 和 消 毒 隔 离 、 医 疗 废 物 处理 规 范 。2.职能 部门 对传 染病 管理 定期监 督检 查、 总结 分析 （有
35、记 录文 件） 。预 防 等 任 务 。【A】 符合 “B”，并 持 续 改 进 传 染 病 管 理 ， 无 传 染 病 漏 报 ， 无 管 理 原 因 导 致 传 染 病 播 散 。1.3.3 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.3.3.1 【C】开 展 健 康 教 育 与 健 康 促 1.有针 对本 地区 人群 健康 状况特 点开 展健 康教 育与 健康促 进以 及健 康咨 询 、 健进、 健 康咨 询、 健 康保 健 康 保 健 等 公 益 性 活 动 。等 多 种 形 式 的 公 益 性 社 2.有 接 受 各 级 行 政 部 门 指 令 或 医 院 自 发 组 织
36、的 社 会 公 益 活 动 。3.医 院 有 开 展 禁 止 吸 烟 宣 教 和 督 查 ， 全 院 各 处 设 有 醒 目 统 一 的 禁 烟 标 志 。会 活 动 。【B】 符合 “C”，并 开 展 社 区 健 康 教 育 与 健 康 促 进 ， 对 开 展 健 康 教 育 、 健 康 促 进 、 健 康 咨 询 等 公 益 性 活 动 有 定 期 效 果 评 价 ， 持 续 改 进 。11【A】 符合 “B”，并 医 院 达 到 无 烟 医 院 标 准 。1.3.4 根 据 中 华 人 民 共 和 国 统 计 法 与 卫 生 行 政 部 门 规 定 ， 完 成 医 院 基 本 运 行 状
37、 况 、 医 疗 技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.3.4.1 【C】根据 中 华人 民共 和国 统 1.有向 卫生 行政 部门 报送 的数据 与其 他信 息的 制度 与流程 ， 按 规定 完成 医 院 基计法 与 卫生 行政 部门 规 本 运 行 状 况 、 医 疗 技 术 、 诊 疗 信 息 和 临 床 用 药 等 相 关 信 息 报 送 工 作 。定， 完成 医院 基本 运行 状 2.有 保 证 信 息 真 实 、 可 靠 、 完 整 的 具 体 核 查 措 施 。况、 医 疗技 术、 诊 疗信 息和 临 床 用 药 监 测 信 息 等 【B】 符合
38、“C”，并 落 实 信 息 报 送 前 的 审 核 程 序 ， 实 行 信 息 报 告 问 责 制 。相关数 据报 送工 作， 数 据【A】 符合 “B”，并当 地 卫 生 行 政 或 统 计 部 门 提 供 信 息 显 示 ， 近 三 年 内 ：（ 1） 未 发 生 统 计 数 据 上 报 信 息 严 重 错 误 。真 实 可 靠 。（ 2） 未 出 现 瞒 报 或 报 送 虚 假 数 据 现 象 。12四、应急管理评审标准 评价要点1.4.1 遵 守 国 家 法 律 、 法 规 ， 严 格 执 行 各 级 政 府 制 定 的 应 急 预 案 。 服 从 指 挥 调 度 ， 承 担 本 县
39、域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1 【C】遵守国 家法 律、 法规， 严 1.各 级 各 类 人 员 了 解 国 家 有 关 法 律 、 法 规 和 各 级 政 府 制 定 的 应 急 预 案 的 内 容 。格 执 行 各 级 政 府 制 定 的 2.医 院 明 确 在 应 对 突 发 事 件 中 应 发 挥 的 功 能 和 承 担 的 任 务 。应急预 案， 主 要承 担本 县 3.根 据 卫 生 行 政 部 门 指 令 承 担 突 发 公 共 事 件 的 医 疗 救 援 。域 内 突 发 公 共 事 件 的 医 4.根 据 卫 生 行 政 部
40、门 指 令 承 担 突 发 公 共 卫 生 事 件 防 控 工 作 。疗 救 援 和 突 发 公 共 卫 生 5.有 完 备 的 应 急 响 应 机 制 。【B】 符合 “C”，并1.有主 管职 能部 门负 责应 急管理 工作 ， 相 关人 员熟 悉应急 预案 以及 医院 的 执 行流程。2.有 参 与 突 发 事 件 医 疗 救 援 和 突 发 公 共 卫 生 事 件 防 控 工 作 的 完 整 资 料 。【A】 符合 “B”，并1.评审 前三 年中 对参 与的 每件重 要医 疗救 援 （ 三人 以上） 或突 发公 共卫 生 事 件防 控 工 作 均 有 总 结 分 析 。事 件 防 控 工
41、 作 。2.对存 在缺 陷与 问题 有持 续改进 措施 ，有 成效 （ 用 案例说 明） 。1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。1.4.2.1 【C】建 立 健 全 医 院 应 急 管 理 1.有 医 院 应 急 工 作 领 导 小 组 ， 负 责 医 院 应 急 管 理 。组织和 应急 指挥 系统， 负 2.有 医 院 应 指 挥 系 统 ， 院 长 是 医 院 应 急 管 理 的 第 一 责 任 人 。3.有 主 管 职 能 部 门 负 责 日 常 应 急 管 理 工 作 。4.主 管 职 能 部 门 负 责 日 常 应 急 管 理 工 作 。5
42、.有 各 部 门 、 各 科 室 负 责 人 在 应 急 工 作 中 的 具 体 职 责 与 任 务 。6.医 院 总 值 班 有 应 急 管 理 的 明 确 职 责 和 流 程 。7.有 应 急 队 伍 ， 人 员 构 成 合 理 ， 职 责 明 确 。8.相 关 人 员 知 晓 本 部 门 、 本 岗 位 的 履 职 要 求 。【B】 符合 “C”，并1.有 院 内 、 外 和 院 内 各 部 门 、 各 科 室 间 的 协 调 机 制 ， 有 明 确 的 协 调 部 门 和 协 调人。2.有 信 息 报 告 和 发 布 相 关 制 度 。3.应 急 队 伍 组 成 垂 直 和 水 平 关
43、 系 明 晰 ， 跨 度 合 理 ， 覆 盖 应 急 反 应 各 个 方 面 ， 确保 应 急 行 动 的 协 调 和 高 效 ， 能 够 得 到 后 勤 系 统 和 医 学 装 备 部 门 的 支 持 。【A】 符合 “B”，并1.有应 急演 练或 应急 实践 总结分 析， 对应 急指 挥系 统的效 能进 行评 价， 持 续 改进 应 急 管 理 工 作 。责 医 院 应 急 管 理 工 作 。2.有 新 闻 发 言 人 制 度 ， 根 据 法 律 法 规 和 有 关 部 门 授 权 履 行 信 息 发 布 。1.4.3 医 院 有 明确的 应对 主要 突发事 件策 略， 建 立医 院应急
44、指挥 系统， 制 定和完 善各 类应急 预案，提高快速反应能力。1.4.3.1 【C】开展灾 害脆 弱性 分析， 明 组 织 有 关 人 员 对 医 院 面 临 的 各 种 潜 在 危 害 加 以 识 别 ， 进 行 风 险 评 估 和 分 类 排确 医 院 需 要 应 对 的 主 要 序 ， 明 确 应 对 的 重 点 。13【B】 符合 “C”，并 有灾害 脆弱 性分 析报 告， 对突发 事件 可能 造成 的影 响以及 医院 的承 受能 力 进 行 系 统 分 析 ， 提 出 加 强 医 院 应 急 管 理 的 措 施 。突 发 事 件 及 应 对 策 略 。【A】 符合 “B”，并 定
45、期 进 行 灾 害 脆 弱 性 分 析 ， 对 应 对 的 重 点 进 行 调 整 ， 对 相 应 预 案 进 行 修 订 ， 并 开 展 再 培 训 与 教 育 。1.4.3.2 【C】1.根据 灾害 脆弱 性分 析的 结果制 订各 种专 项预 案， 明确应 对不 同突 发公 共 事 件的 标 准 操 作 程 序 。2.制订 医院 应对 各类 突发 事件的 总体 预案 和部 门预 案， 明 确在 应急 状态 下 各 个部 门 的 责 任 和 各 级 各 类 人 员 的 职 责 以 及 应 急 反 应 行 动 的 程 序 。3.有 节 假 日 及 夜 间 应 急 相 关 工 作 预 案 ， 配
46、 备 充 分 的 应 急 处 理 资 源 ， 包 括 人 员 、应 急 物 资 、 应 急 通 讯 工 具 等 。【B】 符合 “C”，并 编制医 院应 急预 案手 册， 方便员 工随 时查 阅， 各部 门各级 各类 人员 知晓 本 部 门 和 本 岗 位 相 关 职 责 与 流 程 。编制各 类应 急预 案。 （ ）【A】 符合 “B”，并 定 期 并 及 时 修 订 总 体 预 案 和 专 项 预 案 ， 持 续 完 善 。1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1 【C】开 展 全 员 应 急 培 训 和 演 1.医院 有安 全知 识
47、及 应急 技能培 训及 考核 计划 ， 定 期对各 级各 类人 员进 行 应 急练， 提 高各 级、 各 类人 员 相 关 法 律 、 法 规 、 预 案 及 应 急 知 识 、 技 能 和 能 力 的 培 训 ， 组 织 考 核 。的 应 急 素 质 和 医 院 的 整 2.各 科 室 、 部 门 每 年 至 少 组 织 一 次 系 统 的 防 灾 训 练 。3.开 展 各 类 突 发 事 件 的 总 体 预 案 和 专 项 预 案 应 急 演 练 。【B】 符合 “C”，并1.培 训 考 核 的 内 容 涵 盖 了 本 地 区 、 本 院 需 要 应 对 的 主 要 公 共 突 发 事 件
48、 。2.相 关 人 员 掌 握 主 要 应 急 技 能 和 防 灾 技 能 。3.有 应 对 重 大 突 发 事 件 的 医 院 内 、 外 联 合 应 急 演 练 。4.有 应 对 突 发 大 规 模 传 染 病 爆 发 等 突 发 公 共 卫 生 事 件 的 综 合 演 练 。体 应 急 能 力 。【A】 符合 “B”，并 应 急 预 案 与 流 程 的 员 工 知 晓 率 达 到 95%。1.4.4.2 【C】医 院 有 停 电 事 件 的 应 急 1.有 停 电 的 医 院 总 体 预 案 和 主 要 部 门 应 急 预 案 。2.明 确 应 急 供 电 的 范 围 、 实 施 应 急
49、 供 电 的 演 练 ， 确 保 手 术 室 、 ICU 等 主 要 场 所应 急 用 电 。3.配 备 充 分 的 应 急 设 施 ， 如 各 个 病 区 都 设 置 有 应 急 用 照 明 灯 。4.员 工 都 应 知 晓 停 电 时 的 对 策 程 序 。5.供 电 部 门 24 小 时 值 班 制 ， 有 完 整 的 交 接 班 记 录 。【B】 符合 “C”，并1.对本 院备 置的 应急 发电 装置与 线路 要定 期进 行检 查维护 和带 负荷 试验 ， 并 有记录。2.对 突 发 火 灾 、 雷 击 、 风 灾 、 水 灾 造 成 的 停 电 有 应 急 措 施 。3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等 重 要 部 门 的 接 地 有 常 规 维 护 记 录 。对策。【A】 符合 “B”，并 1.有 停 电 及 应 急 处 理 的 完 整 记 录 ， 记 录 时 间 精 确 到 分 ， 有 处 理 人 员 的 签 名 。2.有 主 管 职 能 部 门 的 督 导 检 查 和 持 续 改 进 资
