1、 危险作业实施作业许可证XXXXXX 有限公司用火作业许可证记录编号 申请单位 申请人用火装置、设施部位及内容用火人 特殊工种人员编号监火人 监火人员工种采样检测时间 采样点 分析结果 分析人用火时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分序号用火主要安全措施 确认人签字1 用火设备内部清洁干净，整齐吹扫或水洗合格，达到用火条件2 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3用火点周围（最小半径 15 米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4 高处作业应采取防火花飞溅措施5 清除用火点周围易燃物6 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水
2、井或其他设备搭接7 乙炔气瓶（禁止卧放） 、氧气瓶与火源间的距离不得少于 10 米8 其他安全措施危害识别： 申请用火基层单位意见生产、消防等相关单位意见安全监督管理部门意见领导审批意见年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收 年 月 日 时 分 签名：高处作业许可证编号 施工单位所属单位 设施名称作业内容 填写人作业人开工时间 年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施 确认人签字1 作业人员身体符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩戴安全带4 作业人员携带焊把、电焊面罩补充措施危害识别 施工作业负责人意见 基层单位现场负责人意见 基层单位领导审批意见年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收 年 月 日 时 分 签名：
