1、动火作业许可证记录编号申请部门申请人动火装置、设施部位及内容动火人特殊工种类别及编号监火人监火人工种采样检测时间采样点分析结果分析人用火时间年 月 日 时 分至年 月 日 时 分序号用火主要安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3用火点周围（最小半径15M）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已经采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业5高处作业应采取防火花飞溅措施6清代除用火点周围易燃物7电焊回路线应接在焊件上，把线不利穿过下水井或与其他设备搭
2、接8己炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源是距离不得少于10M9现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块10其他安全措施危险、有害因素识别：申请动火部门意见动火所在部门意见安全管理部门意见公司领导审批意见完工验收 年 月 日 时 分 签 名：进入受限空间作业许可证记录编号施工单位所属单位设施名称原有介质主要危险因素作业内容填写人作业人监护人采样分析分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签名1作业人员对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆除盲板责任人
3、3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险、有害因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）11其他补充安全措施危险有害因素分析：施工作业负责人意见设备所在部门负
4、责人意见设备管理部门负责人意见安全管理部门负责人意见年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签 名：临时用电作业许可证记录编号申请作业部门工程名称施工作业部门施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证号临时用电时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签名1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5M，道路不低于5M5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设6暗箱埋
5、设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7M7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应有一机一闸一保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他补充安全措施危险有害因素识别：临时用电部门意见供电主管部门意见供电执行部门意见安全管理部门意见年 月 日年 月 日 年 月 日年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：高处作业许可证编号作业部门所属部门作业地点作业内容填写人作业人开工时间年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋
6、5作业人员佩戴A.过滤式呼吸器 B.空气式呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重作业应搭设站在固定承重板上10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130m以上进行高处作业配备通讯、联络工具补充措施：危险有害因素识别：施工作业负责人意见作业所在部门负责人意见安全管理部门负责人意见年 月 日年 月 日年 月 日完工验收; 年 月 日 签名：动土作业许可证许可证编号施工单位建设单位施工地点电源接入点电 压作业内容填写人开工时间年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签名1电力电缆已确认，保护措施已落实2电
7、信电缆已确认，保护措施已落实3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实4已按施工方案图划线施工5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示 已按要求设置6已进行放坡处理和固壁支撑7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门8人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪10作业现场夜间有充足照明;A.普通灯；B.防爆灯11作业人员必须穿戴防护用品补充措施：危险有害因素识别：施工作业负责人意见作业所在部门负责人意见会签部门意见安全管理部门意见年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工验收： 年 月 日 签名：吊装作业许可证工程名称填 写人施
8、工部门监护人施工地点吊具名称作业风容作业人员姓名作业时间年 月 日 时 分相关作业票编号序号主 要 安 全 措 施确认人签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员佩戴劳动保护用品符合要求5作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程6现场有充足的照明，安装临时灯或防爆灯7垂直分层作业中间有隔离设施8作业现场设置安全警戒标志9遇六级以上大风或雪、雾、雨天气是地，立即停止作业10吊装物下面严禁站人11其他补充安全措施危险有害因素识别：作业部门负责人意见安全部门负责人意见作业所在部门负责人意见公司领导审批意见年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工验收：
9、 年 月 日 签名：设备检修作业许可证检修设备名称填写人检修单位监护人检修地点检修内容检修人员作业时间年 月 日 时 分采样分析采样时间检测时间氧气含量可燃气体含量有毒气体含量分析工签名相关作业编号序号主 要 安 全 措 施确认人签名1检查使用的检修工具2切断检修设备上的电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁3设备应经过置换、吹扫、蒸煮4所有与检修设备联系的阀门、管线加盲板隔离5检修人员配备相应的防护用品6清理检修现场的杂物，保持通道畅通7作业现场夜间有充足的照明8其他补充安全措施危险有害因素分析：施工作业负责人意见车间负责人意见安全部门负责人意见厂级领导审批意见年 月 日年 月
10、 日年 月 日年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：盲板抽堵作业许可证装置名称填写人作业单位作业地点设备情况原有介质温度压力盲板材质规格数量编号作业时间年 月 日 时 分作业人员年 月 日 时 分相关作业票编号序号主要安全措施确认人签名1作业人员着装要符合要求2作业人员劳保护品佩戴符合要求，在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器；在腐蚀性环境中，佩戴防酸碱护镜等护品3关闭待检修设备出入口阀门4设备管线介质清空5设备管线撤压6作业时站在上风向，并背向作业7严禁使用产生火花的工具进行作业8高处作业时系挂安全带9盲板按编号挂牌10其他补充安全措施危险、有害因素识别：施工作业部门意见签名
11、：车间负责人意见签名：设备管理部门意见签名：安全部门负责人意见签名：完工验收时间： 年 月 日 时 分 签名：交叉作业告知单作业内容作业区域作业时间作业人数作业单位作业负责人(号码)作业管理部门管理责任人（号码）监护人联系电话告知内容（存在风险、拟采取措施）：施工作业的一般安全要求，交叉作业施工中需遵守的一般安全要求主要有以下几点： 施工作业前对各班组进行班前安全交底； 施工前应对高空作业的防护器具进行自检； 交叉作业时要设安全栏杆、安全网、防护棚和示警围栏； 交叉作业中应设专人进行安全巡视和现场安全指挥； 夜间工作要有足够照明； 施工人员必须体验合格，作业时需带安全帽，不准穿凉鞋、硬底鞋、塑
12、料鞋及赤脚 攀登； 作业中不准将工具、材料上、下投掷，要用绳索绑牢后吊运； 六级以上大风时不能进行施工工作。 在机械下方交叉作业时，塔吊必须严格遵守十吊十不吊原则进行； 所有特殊工种操作人员必须持证上岗； 经办人： 年 月 日被告知单位确认（拟采取措施、相关人员联系办法）：确认人： 年 月 日填单说明： 1、本告知单由后行施工作业单位填写。2、作业负责人为实际施工时现场负责人，管理责任人为作业所属部门相应中心主任、作业长，被告知部门确认人为作业区域中心主任、作业长。3、本单一式两份，施工作业方、被告知方各保留一份。能源介质作业许可证单位： 编号：介质名称危险特性作业单位监护人作业地点填写人作业
13、内容作业人员姓名作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分相关作业票编号序号主要安全措施确认人签名1.检查使用的工具2.切断介质载体设备上的电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁3.介质载体设备应经过置换、吹扫、蒸煮4.所有与介质载体设备有联系的阀门、管线加盲板隔离5.作业人员配备相应的防护用品6.作业人员对能源介质危险性的掌握7.清理现场的杂物，保持通道畅通8.作业现场夜间有充足照明9.作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）10.其他补充安全措施11.危险、有害因素识别：作业现场负责人意见签名：车间负责人意见签名：安全部门负责人意见签名：厂领导审批意见签名：完工验收时间： 年 月 日 时 分验收人签名：
