吊篮作业许可证吊篮编号许可证编号施工班组作业负责人开始日期 / 时间结束日期 / 时间（最长不超过7天）声明: 我在此签名并据此承诺我将一直监督吊篮作业并确保遵守下述所有的安全预防措施。签名：位置（必要时附图）：描述要执行的作业：试起吊/操作检查:A.吊篮试吊是否合格？B.吊篮是否经过总包单位合格人员检查验收，监理复查？C吊车驾驶员是否填写吊车日检查表？D检查所有索具是否处于安全状态？E.吊钩上的安全搭扣是否完好？F是否有连接到吊钩上的单独的安全绳？G.吊车支腿下是否有钢板/垫板？H.是否有2根溜放绳？I吊篮内作业人员身体健康，有无职业禁忌症？有无相应作业资质？J吊装信号工是否已到场？K是否向所有有关人员进行安全交底？L是否有完备的通讯设备？M作业警戒区是否划定？是否有专人监护？N作业人员安全带、安全绳是否系挂？方式是否正确？O其它要求：许可证审批工作负责人签 名日期/时间承包商HSE负责人许 可日期/时间监理单位HSE负责人签 发日期/时间业主单位HSE负责人许 可日期/时间作业结束作业负责人签名 ： 日期/时间： 年 月 日 时 分监理负责人确认： 日期/时间： 年 月 日 时 分声明：我签名表明我已检查作业场所，确认吊篮作业完毕，未留下安全隐患。
