様式第 9 号(第 10 条関係)本人署名場合、押印不要。 彦根市子医療費助成対象者届出書年 月 日 彦根市長 住 所届 出 者氏 名 彦根市子医療費助成関条例施行規則第 10 条規定届出。受 給 券 福祉番号 受給者番号 現 住 所本 人氏 名現 住 所保 護 者氏 名現 住 所保 険 者 等氏 名保 険 給 付 内 容附 加 給 付 内 容住所1 相手方氏名2 第三者行為発生状況概要変 更 届 出 事 項第三者行為負傷3 相手方費用負担率 未定 確定( 割)
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