様式第号（第条関係）年 月 日高 松 市 保 健 所 長開設者 住所氏名 法人、主事務所所在地並名称及代表者氏名診 療 所 開 設 許 可 申 請 書次診療所開設、医療法第条第項規定申 請。名称開設場所 ( )高松市 町開設予定年月 年 月 診療行科目開設目的及維持方法敷地面積 建物構造概要 造 階建 延面積 階 階 階 計病室及病床数室 床 室 床 室 床 室 床医師 歯科医師 薬剤師 助産師 看護師 准看護師 栄養士 診療放射線技師 歯科技工士 歯科衛生士 (衛生) 臨床検査技師 事務員 他計従事者定員人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人歯科技工室設、構造設備概要備考 次書類添付。 開設者法人、定款、寄附行為条例 分以上敷地周囲見取図、敷地平面図及建物平面図(各室用途示、病室設場合、病床種別病床数明示) 開設者個人場合、記名押印代署名。
