1、脑血管疾病的外科治疗,中国人民解放军武汉总医院神经外科二病区 （颅内及颅底肿瘤） 龚 杰,蛛网膜下腔出血 （Subarachoid hemorrhage, SAH）,各种原因引起的颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下间隙，导致一系列症状体征的统称。 70%-80%由需外科处理 占急性脑血管意外15%,病 因,颅内动脉瘤 脑（脊髓）血管畸形 动脉硬化 烟雾病（Moyamoya病） 脑肿瘤 血液病 动脉炎 脑炎 抗凝治疗,70%,临床表现,出血：多数病人有诱因，发病突然，剧烈头痛，恶心、呕吐，意识障碍，脑膜刺激征 颅神经损害症状一侧动眼神经麻痹（6%-20%） 偏瘫：20% 视力、视野改变：
2、玻璃体膜下出血，视乳头水肿 颅内杂音：1%颅内血管畸形和动脉瘤,诊 断,腰穿(有诱发动脉瘤破裂的可能) CT、CTA（多排） MRI、MRA DSA选择性全脑血管造影（四血管） “金标准”,颅内动脉瘤 （Intracranial Aneurysm）,颅内动脉壁的囊性膨出 SAH最主要病因(60%80%) 多发4060岁中老年人,概 述,动脉壁先天缺陷学说 动脉壁后天退变学说 感染性动脉瘤 外伤性假性动脉瘤,病 因,瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹力纤维断裂或消失，瘤壁内有炎性细胞浸润，电镜下见弹力板消失； 巨大动脉瘤内常有血栓形成、钙化，血栓分层呈“洋葱”状；,病 理,动脉瘤为囊性，呈
3、球形或浆果状外观，呈紫红色，壁薄如蝉，术中可见血流旋涡，顶部尤薄,病 理,98%出血在顶部，破口处有血肿与粘连,颈内动脉系统动脉瘤 90%颈内动脉-后交通动脉瘤（）大脑前或前交通动脉瘤（）大脑中动脉瘤（） 椎-基底动脉系统动脉瘤 10%椎动脉瘤（）基底动脉瘤（）大脑后动脉瘤.（）,按位置分类,脑动脉瘤发生部位示意图,直径0.5cm 小型0.6 1.5cm 中型(一般型)1.6 2.5cm 大型 2.5cm 巨大型 直径小的易出血 多发性AN占20%,按AN大小分类,一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直； 二级：头痛较重，颈强直，除动眼神经等颅神经麻痹外，无其他神经症状； 三级：轻度意识障碍，躁动
4、不安和轻度脑症状； 四级：半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍 五级：深昏迷、去脑强直，濒危状态。,Hunt-Hess五级分类法,Hunt and Hess grading system,Grade 1 - Asymptomatic or mild headache Grade 2 - Moderate-to-severe headache, nuchal rigidity, and no neurological deficit other than possible cranial nerve palsy Grade 3 - Mild alteration in mental stat
5、us (confusion, lethargy), mild focal neurological deficit Grade 4 - Stupor and/or hemiparesis Grade 5 - Comatose and/or decerebrate rigidity,1、破裂出血-SAH 死亡率1/3 再次出血与发生在2周内 脑血管痉挛21% 62% 出血后3 15天 广泛血管痉挛 脑梗死,临床表现,2、局灶症状动眼神经麻痹偏瘫 MCA.AN.视力障碍 巨大ICA.AN.,临床表现,PCoA.AN. PCA.AN.,诊 断,腰穿 CT、CTA MR、MRA DSA 时机：三级以下
6、，DSA尽早进行三级以上，可待病情稳定后再 行DSA检查,Integris 3D-RA acquisition,Roll movement 30/s - 180,Propeller movement 55/s - 305,3D-DSA Reconstruction,治 疗,应积极采取外科治疗，保守非手术治疗约70%死于再出血治疗方式：手术介入治疗,手术治疗,显微手术死亡率2%时机：1-2级尽早造影，一周内手术；3级以上可待病情好转再手术方法：开颅动脉瘤（AN）蒂夹闭术,手术方式示意图,开 颅 手 术,手术治疗示意图,介入治疗（血管内栓塞）,可脱性球囊栓塞载瘤动脉（目前已淘汰水锤效应）可控可脱性
7、微弹簧圈瘤腔内栓塞（GDC或EDC、MDS-N）, 适应证：1、窄颈动脉瘤2、出血急性期动脉瘤3、重危病人不能耐受手术者4、后循环动脉瘤5、高龄患者6、拒绝开颅手术病人,血管内栓塞治疗颅内动脉瘤,可脱性球囊 Magic BDTE 2F/3F同轴微导管,GDC-电解可脱性微弹簧圈（Guglielmi Detachable Coil）意大利 G. Guglielmi设计 （1991年）Boston Scientific公司,GDC Coil Breadth of Choice,3D Shape,SR,2 Diameter,Soft,Standard,Ultra-Soft*,TriSpan*,GDC
8、 System,Aneurysmal Embolization With GDC,男，76岁，SAH。GDC栓塞后交通动脉瘤,Pre-embo.,Post-embo.,GDC,Coils & Balloon Remodelling Technique,Remodeling Technique Model,Remodelling Technique,Remodeling Technique Model,Balloon,Pre-embo.,Post-embo.,Remodeling,Remodeling Technique Model,陈某某，男，44岁，SAH，BA AN，用MDS栓塞，一年后随
9、访。,Post-embo.,MRA pre-embo.,Follow-up after 1 yrs,GDC imaging in 3D-DSA,颅内和椎管内血管畸形 (Vascular Malformation),分 类,Arteriovenous malformation(AVM)（动静脉畸形） Cavernous hemangioma（海绵状血管瘤） Venous malformation（静脉血管畸形） Telangiectases（毛细血管扩张症） Varices（静脉曲张）其中AVM最常见，幕上62.7%，幕下42.7%,1、出血：30% 65%为首发症状，多在脑内，SAH（1/3）
10、占总SAH的9%，20% 40% ，未破裂者2%/年 2、抽搐：21% 67%为首发，1/2以上为30岁前 3、头痛：1/2病人有头痛史 4、神经功能缺失： 4% 12%，运动、感觉、视野及三叉神经痛 5、心衰、脑积水：主要发生在大脑大静脉动脉瘤,颅内动静脉畸形临床表现,诊 断,CT、CTA MR、MRA DSA EEG,cAVMs Cerebral arteriovenous maformations,治 疗,手术切除（显微手术）：出血急性期清除血肿 立体定向放射治疗(刀、X刀、Cyber Knife等) 血管内栓塞治疗（液体胶和微粒）,手术切除动静脉畸形示意图,导 管 6导引导管 6漂浮微
11、导管 Magic STD、MP或PI型 1.2F、1.5F或1.8F Spinnaker 1.5F、1.8F S、L、XL型 6有时可加用 007”、 009” 、 010”、011”微导丝导引,AVM 血管内栓塞治疗的材料方法,血管内栓塞治疗示意图,男，35岁，左大脑前动脉供血AVM,栓前,栓后,微导管造影,颈动脉海绵窦瘘 (Carotid-cavernous Fistula, CCF),概 述,外伤性CCF：因头部外伤引起，多伴颅底骨折 自发性CCF：实际上是硬脑膜动静脉瘘海绵窦型（DAVF），以中老年女性多见，与动脉硬化、动脉炎、内分泌（妊娠、分娩）有关，外伤常不严重或无外伤。,1、头部
12、外伤史 2、颅内杂音（连续性吹风样） 3、搏动性突眼、球结膜水肿外翻 4、眼球运动障碍 5、三叉神经受损 6、眼底：视乳头水肿、血管扩张、视网膜出血 7、视力障碍,临床表现,C C F 临 床 表 现,诊 断,临床表现及听诊 TCD、TCI DSA（金标准）,治 疗,血管内栓塞治疗 （首选）目前也是最简单最有效的治疗方法，首选可脱性球囊栓塞瘘口，同时保持颈内动脉通畅，部分病例需结合弹簧圈治疗,可脱性球囊 Magic BDTE 2F/3F同轴微导管,TCCF典型外观,栓塞术后1天外观效果,TCCF栓塞术前,TCCF术后1天,TCCF术后1月,陈某某，男，28岁，TCCF。,Pre-embo.,P
13、ost-embo. with 4 balloon,李某某，男，39岁，TCCF。,Pre-embo.,Post-embo.,A 3# balloon,何某某，男，42岁，TCCF。,Pre-embo.,Post-embo. with a 3# balloon,颈内动脉海绵窦瘘,脑卒中的外科治疗,Surgical Treatment of Cerebral Stroke,缺血性卒中的外科治疗,缺血性卒中占卒中（stroke）的，病因： 动脉硬化（颈内和椎动脉均可） 胶元性疾病动脉炎等 动脉外伤 周围肿瘤压迫 颈部淋巴结炎和扁桃体炎 颈动脉血栓 先天性颈动脉扭曲 颈椎病骨质增生 颅底凹陷症以上原因
14、所致的颈动脉或和椎动脉狭窄或闭塞,临床表现,短暂脑缺血发作（transient ischemic attck, TIA） 可逆性缺血性神经功能障碍 完全性卒中（complete stroke, CS）轻型 中型 重型,诊 断,DSA 不同部位的动脉狭窄、闭塞或扭曲 CT、MRI TCD 、 TCI 脑血流量测定：ECT、PET等,外科治疗,颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy） 支架置入（stent）：颈内动脉内或颅内 颅内外动脉吻合术,出血性卒中的外科治疗,多发生在50岁以上的高血压患者，为粟粒状动脉瘤破裂所致， 多位于基底节壳部并向内扩展至内囊，故临床表现出现所谓
15、“三偏”症,诊 断,有高血压、高血脂、高血糖、动脉硬化 突然意识丧失，出现颅内压增高、偏瘫、偏身感觉障碍、瞳孔散大等症状体征 CT：表现为高密度影（出血） 分级：意识尚轻或浅昏迷，轻偏瘫：完全昏迷，完全偏瘫瞳孔可等大或轻度不等大：深昏迷，完全偏瘫并有去脑干强直双侧瞳孔散大，生命体征波动,手术治疗,清除血肿、去骨瓣减压、解除脑疝 对级病人手术效果不佳可保守治疗 对清醒病人若血肿量不大可在严密观察下暂行保守治疗 对高龄患者、有心、肺、肾等疾病者手术应慎重 手术以微骨窗入路（keyhole）和定位穿刺血肿碎吸效果好,脊髓血管畸形和脑底异常血管网症,脊髓血管畸形: 压迫症状出血 脑底异常血管网症（moyamoya ）： 脑血管造影：颅内动脉的狭窄颅底异网形成 症状：出血缺血,例一 烟雾病,例二 烟雾病,谢谢！,
