1、瑞 芬 太 尼 联 合 硬 膜 外 阻 滞 控 制 性 降 压 对 腹 腔 镜 下 妇 科肿 瘤 根 治 术 患 者 免 疫 功 能 的 影 响2017-12-19 12:32:41 中外医学研究 2017 年 32 期贾俊香 姚向国 李冰 林鹏【摘要】 目的：研究瑞芬太尼聯合硬膜外阻滞控制性降压方式对行腹腔镜下妇科肿瘤根治术患者免疫功能的影响。方法：选取笔者所在医院于 2015 年 11 月-2016 年 8 月收治的 76 例择期行腹腔镜下妇科肿瘤根治术患者为研究对象，按就诊编号分为两组，单号纳入对照组（n=38），双号纳入研究组（n=38）。对照组采用常规麻醉，研究组采用瑞芬太尼联合硬膜
2、外阻滞控制性降压。比较两组术野清晰度、术中出血量、尿素氮（BUN）、血肌酐（ Scr）及免疫功能（CD4+ 、CD8+ T淋巴亚群比率，血清 IgG、IgA、IgM 免疫球蛋白含量）变化。结果：研究组 Fromme 分值低于对照组、术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；对照组、研究组各个时间点的 BUN、Scr 与术前 1 d 比较，差异无统计学意义（P0.05）。手术后 CD3+、CD4+、CD8+明显改变，且对照组变化幅度显著大于研究组，差异有统计学意义（P0.05 ）.Compared with preoperative 1 day，the BUN and Scr in
3、the two groups at each time had no statistical difference（P0.05）.After operation， the CD3+，CD4+ ，CD8+ significantly changed，and the changing amplitude of control group was significantly bigger than that of research group（P0.05），可进行比较研究。1.2 方法1.2.1 对照组 给予对照组患者常规麻醉，具体措施如下：麻醉诱导给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：
4、20150602）0.05 mg/kg，依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20150803 ）0.2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：20150901）0.2 0.3 g/kg，阿曲库胺（浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号：20150806）0.12 mg/kg，置入喉罩，检测通气良好后行控制呼吸，Vt：68 ml/kg，RR：12 16 次/min，IE=12，氧流量 1.5 L/min，维持 PETCO2 在 3540 mm Hg。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚（Fresenius Kabi AB，生产批号：20150502），Narcotrend 维持 D
5、1E1；根据肌松监测计数大于 1 追加阿曲库胺 0.02 mg/kg 维持肌松，气腹压均维持在 1215 mm Hg。手术开始患者分次静脉注射舒芬太尼 0.2 g/kg，使平均动脉压（MAP）波动范围维持在10%并维持镇痛，必要时注射艾司洛尔（陕西博森生物制药股份集团有限公司，生产批号：20151001）、阿托品（上海六合堂生物科技项城制药有限公司，生产批号：20150903），以保证患者稳定的血液动力学。手术结束冲洗时，暂停使用阿曲库铵、丙泊酚5-6。使用舒芬太尼时间30 min 的患者应追加氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，生产批号：20150803）1 mg/kg 及舒芬太尼 0.1
6、 g/kg；时间0.05）；两组各个时间点的 BUN、Scr 与术前 1 d 比较，差异无统计学意义（P0.05），见表 2。2.3 两组 T 淋巴细胞亚群比例变化比较手术后 CD3+、CD4+ 、CD8+明显改变，对照组变化幅度显著大于治疗组，差异有统计学意义（P0.05）；手术后，各组的IgG、IgA 和 IgM 含量变化显著，与手术前比较差异有统计学意义（ P0.05）；研究组 IgG、IgA 和IgM 含量明显高于对照组，差异有统计学意义（P0.05 ），见表 4。3 讨论随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜下妇科肿瘤根治术被广泛应用于妇科肿瘤的临床治疗中，具有创伤小、术后痛苦少、恢复快等
7、优点11-12。由于毗邻输尿管、大血管等重要组织器官，增加腹腔镜下妇科肿瘤根治术的操作难度，故要求通过麻醉可以提高较为清晰的手术视野13。控制性降压是一项血液保护技术，能够有效降低人体血管张力，减少手术中出血，改善手术视野，便于手术操作14-15 。T 淋巴细胞亚群：T 淋巴细胞是核心免疫细胞。CD3+，成熟 T 淋巴细胞；CD4+，T 辅助/ 诱导细胞亚群16。（1 ）和免疫记忆有关，癌细胞等因子初次攻击机体时，CD8 和 NK 细胞直接作用，溶解癌细胞等，癌细胞再次攻击时维持持久的抗癌作用的便是 CD4+细胞；（2）分泌细胞因子（IL-2）调动 CD8 免疫功能，从而调节免疫功能17 。C
8、D8+，T 抑制 /细胞毒 T 细胞亚群：其中细胞毒 T细胞（CTL ）直接杀伤靶细胞。在机体的免疫防线遭到破坏或者功能异常时，T 淋巴细胞及其亚群的数量、免疫球蛋白的水平即会发生变化，当 CD3+、CD4+、CD8+ 分子水平下降时，说明机体的免疫能力下降，免疫球蛋白可异常增高。IgM 在妇科肿瘤根治术后早期即增高，以后随病情的恢复而降至正常水平。IgM 的增高与病程早期血中出现特异性 IgM 抗体相一致。妇科肿瘤根治术后患者的 IgG 发热期多数上升，至恢复期达最高值。妇科肿瘤根治术后患者血中非特异性 lgG 含量与特异性 IgG 含量增高过程相一致18 。IgA 在整个妇科肿瘤根治术后病
9、程中均为正常范围或偏高。瑞芬太尼是临床上常用的控制性降压药，但关于该药对于腹腔镜下妇科肿瘤根治术患者免疫功能的影响的相关研究缺乏，因此，本研究选用 CD3+、CD4+、CD8+ T 淋巴亚群比率，血清 IgG、IgA、IgM 含量作为评价瑞芬太尼联合硬膜外阻滞控制性降压对腹腔镜下妇科肿瘤根治术患者免疫功能的影响。本研究的研究数据表明，腹腔镜下妇科肿瘤根治术患者应用瑞芬太尼复合硬膜外阻滞控制性降压干预，可显著减少术中出血量，提高术野清晰度。手术后患者的 CD3+、CD4+、CD8+明显改变，对照组变化幅度显著大于研究组，差异有统计学意义（P0.05），研究组 IgG、IgA 和 IgM 含量明显
10、高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。说明瑞芬太尼应用于复合硬膜外阻滞控制性降压对腹腔镜下妇科肿瘤根治术患者的免疫功能无干扰，不会影响患者的正常恢复，虽然研究组的CD3+、 CD4+、 CD8+指标高于对照组，提示研究组患者免疫恢复效果更佳，但尚不能证明是瑞芬太尼的药物影响，需要进一步研究。本研究结果表明，对腹腔镜下妇科肿瘤根治术患者采用瑞芬太尼联合硬膜外阻滞控制性降压，不会对患者免疫功能造成影响。瑞芬太尼是一种短效阿片类镇痛药，具有药效强、起效快，可控性强等优点，临床上常常将其用作控制性降压药物。其控制性降压的作用可能为：（1）对中枢神经系统进行抑制，兴奋中枢迷走神经，激活阿片受体；（
11、2）促使内皮释放一氧化氮及前列环素，产生内皮依赖性血管舒张；（3）对交感 -肾上腺- 髓质系统进行抑制，最大程度减少儿茶酚胺的释放19。硬膜外阻滞是临床最常用的麻醉方法之一。具有扩张血管，抑制交感神经兴奋性、减低血压作用，从而提高瑞芬太尼控制性降压效果20。综上所述，对腹腔镜下妇科肿瘤根治术患者采用瑞芬太尼联合硬膜外阻滞控制性降压，可顯著减少术中出血量，提高术野清晰度，且对患者免疫功能无影响，优势显著，具有临床推广意义。参考文献1邱灿金，陈燕勤，杨世忠，等. 不同麻醉深度对腹腔镜下宫颈癌根治术后患者认知功能的影响J. 中国计划生育学杂志，2016，24（5 ）：316-318.2曾和清，易理生
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