1、劳动仲裁申请书 申请人：，性别：，民族：，出生日期：家庭住址：，联系电话： 被申请人：，法定代表人：单位地址：，联系电话： 请求事项： 一、解除申请人与被申请人之间的劳动关系； 二、裁令被申请人补偿申请人一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、伤残就业补助金、停工留薪期工资、交通费、护理费等共计人民币元； 三、裁令被申请人未签订劳动合同期间应当依法支付申请人二倍的工资。事实和理由： 申请人于年月日，进入被申请人处务工，从事工作，双方未签劳动合同。年月日时分许，申请人在被申请人车间上班工作时，由于原因，导致（部位）受伤。事后被送到医院门诊（或住院）治疗，诊断为。为此，被申请人支付了医疗费元整。申请人出
2、院后，经当地人力资源和社会保障局调查核实，被确认为工伤。同年月日，经市劳动能力鉴定委员会鉴定为级伤残。 申请人在被申请人单位已连续工作年，但被申请人一直未与申请人依法签订劳动合同，明显违反了有关劳动法律法规之规定。按照劳动合同法第82条规定，被申请人应当向申请人支付未签订劳动合同期间的二倍工资。 综上所述，申请人因工受伤，依法应当享受工伤保险待遇；被申请人未为申请人办理工伤保险，应当承担工伤补偿责任；申请人受被申请人雇用，却不与申请人签订劳动合同，应当依法支付申请人二倍的工资。为了维护申请人的合法权益，根据劳动法、劳动合同法及工伤保险条例有关规定，特诉至贵委，请依法公正裁决。 此致 劳动争议仲裁委员会 附： 2、工伤认定书和鉴定结论书各1份 3、住院病历复印件1份 4、补偿项目清单1份 申请人（签名）： 年月日 第 2 页 共 2 页免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。
