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劳动仲裁申请书(四).doc

1、劳动仲裁申请书 申请人:,性别:,民族:,出生日期:家庭住址:,联系电话: 被申请人:,法定代表人:单位地址:,联系电话: 请求事项: 一、解除申请人与被申请人之间的劳动关系; 二、裁令被申请人补偿申请人一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、伤残就业补助金、停工留薪期工资、交通费、护理费等共计人民币元; 三、裁令被申请人未签订劳动合同期间应当依法支付申请人二倍的工资。事实和理由: 申请人于年月日,进入被申请人处务工,从事工作,双方未签劳动合同。年月日时分许,申请人在被申请人车间上班工作时,由于原因,导致(部位)受伤。事后被送到医院门诊(或住院)治疗,诊断为。为此,被申请人支付了医疗费元整。申请人出

2、院后,经当地人力资源和社会保障局调查核实,被确认为工伤。同年月日,经市劳动能力鉴定委员会鉴定为级伤残。 申请人在被申请人单位已连续工作年,但被申请人一直未与申请人依法签订劳动合同,明显违反了有关劳动法律法规之规定。按照劳动合同法第82条规定,被申请人应当向申请人支付未签订劳动合同期间的二倍工资。 综上所述,申请人因工受伤,依法应当享受工伤保险待遇;被申请人未为申请人办理工伤保险,应当承担工伤补偿责任;申请人受被申请人雇用,却不与申请人签订劳动合同,应当依法支付申请人二倍的工资。为了维护申请人的合法权益,根据劳动法、劳动合同法及工伤保险条例有关规定,特诉至贵委,请依法公正裁决。 此致 劳动争议仲裁委员会 附: 2、工伤认定书和鉴定结论书各1份 3、住院病历复印件1份 4、补偿项目清单1份 申请人(签名): 年月日 第 2 页 共 2 页免责声明:图文来源于网络搜集,版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益,请作者与本上传人联系,我们将及时更正删除。

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