1、哮喘的诊断及规范化治疗,冯益真 教授,哮喘概况,哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。世界范围哮喘发病率平均每10年增加50% 。我国儿童哮喘发病率1990年约1.5，有逐年增加的趋势 ,2000年升至近3，全世界哮喘患者1-2.5亿,如按1-2%计算,我国有1500- 3000万,儿童有600万。由于误诊及治疗不当是造成COPD和哮喘的死亡的主要原因,WHO, Bronchial Asthma Fact Sheet 2000GINA, Guidelines 1998,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,贝多芬1770-1827,邓
2、丽君19531995因哮喘急性发作病逝泰国,我国1990年和2000年不同地区0-14岁城市儿童哮喘患病率比较,(选自陈育智教授分别在1990年和2000年在全国不同地区所做的儿童哮喘流调结果报告),为什么会患哮喘？,遗传因素环境因素,什么会诱发哮喘？,尘螨、蟑螂等 过敏原 烟草烟雾 动物毛发 室外花粉和霉菌,显微镜下的尘埃螨,运动紧张、兴奋或强烈情绪药物,什么会诱发哮喘？,哮喘的危害有多大？,哮喘突然发作引起气胸、呼吸衰竭甚至危及生命生长发育障碍阻塞性肺疾患和慢性肺心病,哮喘的危害有多大？,误工误学影响患儿的心理发育,得了哮喘应怎样防治？,1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策
3、略，即全球哮喘防治创议 GINA方案,2002年又做了修订。,Recurrent asthma needs long term ICS 反复发作的哮喘需要长期应用ICSICS is the only medication that achieves: ICS是唯一能达到下列目标的药物： 减少症状改善肺功能提高生活质量降低急性发作次数减少住院次数降低死亡率,Asia Asthma Development Board关于哮喘治疗的共识,Combination ICS/LABA therapy represents the most effective treatment available to
4、control asthma 联合应用 ICS+LABA已被证实是控制哮喘最有效的方法,Asia Asthma Development Board关于哮喘治疗的共识,ICS as separate or combination therapy is: Safe-Direct to lungs(not to rest of body) 安全 直达肺部 Preventivetreats the underlying disease 预防性- 治疗基础疾病 EffectiveTaken daily over the long term 有效-长期规律用药 Reduces morbidity,mort
5、ality and improves QOL 减少发病率，死亡率，提高生活质量,Asia Asthma Development Board关于哮喘治疗的共识,哮喘控制的标准,最少或没有症状，包括夜间症状最少的哮喘发作没有因急诊而去看病或去医院最低限度的需要缓解药物体力活动和运动不受限制肺功能接近正常最少或没有药物副作用,哮喘指南2003,哮喘管理计划的六个部分,教育患者在哮喘管理中与医生建立合作伙伴关系通过症状和肺功能测量评价和监测哮喘严重度避免和控制哮喘的触发因素,哮喘管理计划的六个部分,建立长期管理的药物治疗计划建立管理哮喘发作的方案提供规律性的随访护理,Asthma Insight &
6、Reality In Asia Pacific,亚太地区哮喘管理现状的研究由独立的市场调查公司ISIS公司进行亚太地区包括：中国大陆、香港、台北、韩国、马来西亚、菲律宾、新加坡、越南8个国家和地区目的：更好地了解哮喘患者的实际情况中国北京，上海，广州参加调查电话访问了26999户家庭，对405户哮喘病人或家庭进行面谈,42%以上的患者从未进行过肺功能测试,肺功能正常或接近正常,在过去的四周中，68%的患者在进行体力活动时有过哮喘症状 其中45%的患者感到日常生活受限,维持正常活动水平,33% 的患者于去年在医院接受急诊，其中15%的患者住院,无需(或很少需要)医院急诊或住院,22%的成年患者误
7、工，49的儿童患者耽误学 习,不因病耽误学习或工作,高达27%的哮喘患者至少每周有一次影响睡眠,不影响睡眠,哮喘中使用吸入糖皮质激素(ICS)的使用现状报告,目前美国使用吸入皮质激素患者的比率,在美国 ，86%的中度哮喘患者长期吸入皮质激素,患者面临的风险,由于很少使用预防性疗法，患者的哮喘症状日益严重。 尽管哮喘致死的病例相对少见，但仍有10%的哮喘患者由于治疗不力面临生命危险。,AIRIAP亚太地区哮喘现状研究 给我们的启示,目前对哮喘患者的防治效果远未达到联合国世界卫生组织所提出的防治目标要继续加强对患者及医疗专业人员有关全球哮喘防治战略及哮喘防治指南的教育工作 为了有效地控制哮喘，患者
8、的自我监测及对于用药的正确理解和使用是关键,50-70年代对哮喘的认识-气道平滑肌痉挛,平滑肌收缩,治疗策略支气管扩张剂解痉为主,80-90年代初对哮喘本质的认识-气道慢性炎症,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,治疗策略短效2受体激动剂快速缓解症状吸入激素长期抗炎提倡高剂量,哮喘的本质-此“炎”非那“炎”,Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主,平滑肌功能异常,气道炎症,气道重塑,哮喘的病理生理,Bousquet et al. Am
9、J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份（celluar elements）参与的气道慢性炎症疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,哮喘的定义（2003哮喘防治指
10、南）,这是哮喘吗?,反复喘息发作夜间发生令人麻烦的咳嗽运动后喘息或咳嗽吸入空气中抗原或污染物后发生喘息、咳嗽或胸闷感冒“深入到胸部 ”或持续10天以上才消除症状,哮喘诊断中需要考虑的问题,病人是否曾经有过或反复有喘息发作?病人是否有令人生烦的夜间咳嗽?病人是否有运动时及运动后的咳嗽或喘息?病人在吸入抗原性物质或空气污染物后是否有咳嗽，喘息或胸闷的表现?病人是否经常有持续10天以上的感冒?病人每个月需吸入多少沙丁胺醇?,National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP). Expert Panel Report 2: Guidelin
11、es for the Diagnosis and Management of Asthma. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), National Institutes of Health (NIH). April 1997.,哮喘的诊断,家族史及症状特征体格检查肺功能检查过敏状况检查从而发现过敏原,(一)诊断标准（成人）（2003哮喘指南）,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的
12、喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ML （3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。 符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,儿童哮喘临床诊断和治疗过程中需要强调的几个问题,（二）婴幼儿哮喘的诊断标准：,婴幼儿（3岁）哮喘的诊断标准：,1.年龄 600 ug/日800 - 2000 ug/日,各种吸入激素的等效剂量,必可酮 200-500ug 500-1000ug 1000ug普米
13、克 200-400ug 400-800ug 800ug辅舒酮 100-250ug 250-500ug 500ug舒利迭 50-100ug 100-250ug 250-500ug必可酮 100-400ug 400-800ug 800ug普米克 100-200ug 400-800ug 800ug辅舒酮 100-200ug 200-500ug 500ug舒利迭 50-100ug 100-250ug 250-500ug,成人 轻 度 中 度 重 度,儿童,关于联合用药的问题,GINA方案中、重度哮喘病人的治疗,ICS+LABA,GINA 2002,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,按需使用短效2
14、激动剂,吸入激素,联合治疗有利于简化治疗方案,升级或哮喘控制不良的表现,间歇哮喘，治疗1次/周，持续3月，升级治疗轻度持续，速效缓解药4次/日，升级治疗轻度持续应用激素以外的控制性药物，症状持续4周，加用吸入激素，中度持续，速效缓解药4次/日，治疗不足,降级治疗,哮喘得到控制（控制标准） 维持3月逐渐减少激素量（每3-6月减量一次，每次减25%）或小剂量激素时，停用支气管舒张剂联合疗法者，先减吸入激素量，当相当剂量BDP 500ug/d时，停用支气管舒张剂减量时，至少每3个月评价一次,达到哮喘的控制:(% 改善),100,Woolcock, ERS 2000,年,月,天,周,无夜间症状,PEF
15、 am,FEV1,AHR,无需应用短效B2激动剂,吸入装置的种类,pMDI (定量压力气雾剂)CFC ; HFA（葛兰素发明国外已上市）pMDI+ Spacer (气雾剂+储雾罐)Dry Power Inhaler (干粉吸入器)Nebulizer(雾化器),气雾剂的四步吸入法(一),移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。,气雾剂的四步吸入法(二),轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.,气雾剂的四步吸入法(三),将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地、缓慢地吸气后，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气。,气雾剂的四步吸入法(四),屏息10秒，或在没有不适
16、的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。用后，将盖套回喷口上。漱口,2个月中反复培训后正确使用pMDI技术的百分率,正确率%,陈荣昌 广州呼吸病研究所, 优点 不足使用快捷 吸入技巧要求高携带方便 需要抛射剂（氟里昂）多剂量装置 口含咽部沉积率高价格便宜,pMDI的优点和不足,优点 不足使用较pMDI方便 体积较大，携带不便无严格协调性要求 需要抛射剂减少口咽部沉积量 由于静电可影响 吸入量， 增加学龄儿童的压力,pMDI+储雾罐的优点和不足,优点 不足与pMDI相似的优点 吸气启动不适合12 1.0 1.0,全乐宁（沙丁胺醇）、博利康尼
17、 雾化溶液的剂量：,理想的吸入器应具备的特点,在不同吸气流速下输送药物效能高，重复性好使用方便体积小易于携带可以储存多剂量经济实用有计数装置,Wolff and Niven. J Aerosol Med. 1994;7:89-106.Schlaeppi et al. Br J Clin Pract. 1996;50:14-19.,各年龄适用吸入装置4-6岁-可使用干粉吸入器(准纳器或都保)7岁-pMDI，但常有技术错误，应详细指导,吸入治疗,剂量的概念,设定剂量输出剂量 输出剂量吸入剂量（MDI 80% 经口，咽部，储雾罐损失 掉等）吸入剂量肺沉积剂量（吸入技术，雾化器有效颗粒的多少，吸气量深
18、慢长，屏气好坏，吸入的方式，剂型等）,总之，吸入疗法如何才能发挥较好的作用，应是: 不同病人选择不同的药物,，不同病人选择不同的装置.,诊断哮喘、哮喘严重度，指导用药，预防复发评价气流受限，帮助诊断和监测哮喘疗程,峰流速仪的应用,几种常见的简易峰流速仪,站立水平位握住峰流速仪，不要阻挡游标移动。游标放在刻度的最低位 。 深吸气，嘴唇包住口器，尽可能快的用力呼气。记录结果，将游标拨回零位，再重复两次，取其最佳值。,关于峰流速仪的使用：,最高PEF-最低PEF = X100% 1/2（最高PEF+最低PEF）,PEF变异率,普遍存在的问题,对吸入激素安全性的疑问导致使用剂量不足，减量过早对哮喘控制标准的理解及达到控制的艰难性估计不足对吸入疗法在哮喘防治中的地位认识不够，对掌握吸入技术较差对长期管理教育的重要性认识不够需要建立良好的医患关系,自由呼吸,轻松生活,Thank You,
