1、,呼吸衰竭 无创或有创的呼吸支持,内呼吸,外呼吸,运输,正常呼吸过程三个环节,概 述,呼吸衰竭（respiratory failure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。明确诊断 动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg。,概 述,呼衰指数 (RFI),指动脉血氧分压与吸入气氧浓度之比值。 反映外呼吸效率。,RFI正常值为500左右； 当FiO221%时，对判断呼吸衰竭有重要
2、意义。 如果RFI300，则可诊断为呼衰。,病 因,1、气道阻塞性病变 炎症 肿瘤 异物阻塞气道2、肺组织病变 肺炎 重度肺结核 肺气肿 弥散性肺纤维化 肺水肿 ARDS3、肺血管疾病 肺血管栓塞 肺梗死等4、胸廓胸膜病变 胸廓外伤 畸形 手术创伤 气胸 胸腔积液等5、神经肌肉疾病 脑部炎症 出血 外伤等 脊髓灰质炎 重症肌无力 有机磷中毒 破伤风及严重钾代谢紊乱等,病 因,内科: COPD、支气管哮喘持续发作、 尘肺、 重症肺结核（慢纤空）、胸膜纤维化外科： 气胸、 肺癌、肺大部切除 （并发症）儿科： 新生儿呼吸窘迫综合症产科： 羊水栓塞 传染科: SARS耳鼻喉科： 异物误吸麻醉科： 麻醉
3、意外急症科： 溺水、安眠镇静剂过量、酒精中毒、 毒品过量、腐蚀气体误吸等等,病 因,(一)按原发病变部位分为 1中枢性呼吸衰竭 2外周性呼吸衰竭,(二)按病程经过分为 1急性呼吸衰竭 2慢性呼吸衰竭,(三)按血气改变分为 1 低氧血症型(型)2低氧血症型伴高碳酸血症型(型),(四)按发病机制分为 1通气性呼吸衰竭（肺衰竭） 2换气性呼吸衰竭（泵衰竭）,型: PaO25cmH2O/L/S 漏气少 不能开口，必要时需加胃管 夜眠时,操作程序3：呼吸机的选择,对呼吸机的要求：同步性能触发灵敏度高呼吸气转换漏气补偿较合适的机型：BiPAP呼吸机（伟康公司）有BIPAP模式的呼吸机,常用的无创通气机,带
4、BIPAP功能的呼吸机,常用的无创通气机,BiPAP S/T 20,常用的无创通气机,伟康 harmony,操作临床观察,治疗目标,呼吸衰竭未代偿：尽快使PaCO2下降呼衰代偿：3日内使PaCO2逐步下降慢性呼衰：纠正PaCO2至代偿期水平关注组织氧供,并发症的处理,常见并发症：口咽干燥罩压迫和鼻面皮肤损伤恐惧（幽闭症）胃胀气误吸排痰障碍漏气睡眠性上气道阻塞,口咽干燥,多见于使用鼻罩又有经口漏气。寒冷季节尤为明显处理：1. 避免漏气2. 间歇饮水3. 使用加温湿化器（温度不能太高，防止水在罩和管道内沉积;长时间使用，机器吹出的气流温度较高）,罩压迫和鼻面皮肤损伤,皮肤毛细血管动脉端压力为30m
5、mHg. 罩对皮肤的压迫是难以避免的。 戴面罩通气必然存在漏气。 有漏气补偿功能是无创通气的优点！处理：1. 选 用合适形状和大小的罩（目前办不到）2. 头带的固定要适中, 以可以插入两指为佳。3. 间歇松开罩4.使用额垫减少鼻梁压力,胃肠胀气,胃肠胀气对通气的影响：使膈肌顺应性下降，增加胸廓弹性阻力，影响通气效果易引起呕吐原因：支持压力超过食道括约肌张力（正常人30cmH2O)张口呼吸（吞咽空气增多）胃肠动力减弱防治：依病情尽量行闭口呼吸留置胃管间断胃肠减压（IPAP高于15cmH2O）加用胃肠动力药胃管接水封瓶持续引流，同时经小肠管肠内营养。,痰液窒息和呕吐物误吸,NIPPV初期咳痰量增加
6、 对呼吸道分泌物引流的影响是双向的。口咽分泌物，呕吐物的误吸可引起肺炎，窒息。原因： 营养不良和电解质紊乱 昏迷或昏睡 痰量较多 上消化道出血 胃肠严重胀气防治：饭后采用半卧位如病情许可饭后半小时内暂停NIPPV留置胃管胃肠减压密切监护、及时发现呕吐并处理,面罩漏气发现及防治,表现： 触发不良，气流大有压迫感，吸呼气转换不能， IPAP达不到预设压力，VT和MV小，异常气流 机器漏气报警常见部位： 颜面与面罩接触处 面罩塑料部分与硅胶接合处 插胃管和接氧气孔 湿化器连接处,面罩漏气发现及防治,处理：1.面型太瘦的患者，可在面罩压迫面部处贴疤痕凝胶敷料减少漏气。（或换用进口面罩，有三种型号）2.
7、调整罩的位置和固定带的张力3.如不行，影响呼吸机触发和支持压力，行有创通气注意小量漏气不可避免，而用于无创通气的呼吸机多有漏气补偿功能，一般不影响通气量。漏气值：06 LPM 固定带过紧 725LPM 合适 2560LPM 需要紧头带 大于60LPM 漏气报警,有创机械通气,临床常用通气模式主要设置的参数,临床常用的通气模式,辅助/控制通气（A/CMV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）双相气道正压通气（BIPAP）,辅助/控制通气（A/CMV）,是控制通气与辅助通气的结合当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气保证患者最基本的每分通气量
8、每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致降低呼吸功耗导致人机不协调、过度通气和过度充气的发生,辅助/控制通气模式,设置的参数吸气触发流量、压力或时间触发吸气过程定容型潮气量、流量、流量波形、吸气时间等定压型吸气压力、吸气时间呼气切换时间、容量后备频率,辅助/控制通气模式的应用,中枢或外周驱动能力很差者为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸支持，减少氧耗需过度通气者，如闭合性颅脑损伤,同步间歇指令通气（SIMV）,间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同指令通气可与自主呼吸同步（触发窗）间歇指令通气之间为自主呼吸增加氧耗增加呼吸功,同步间歇指令通气（SIMV）模式,
9、设置的参数吸气触发流量、压力或时间触发吸气过程定容型潮气量、流量、流量波形、吸气时间等定压型吸气压力、吸气时间呼气切换时间、容量触发窗指令频率,同步间歇指令通气（SIMV）模式的应用,应用于撤机阶段逐渐降低指令通气频率 常与压力支持通气（PSV）合用克服自主呼吸的阻力,压力支持通气（PSV）,自主通气模式自主呼吸参与整个通气过程病人自主调节潮气量、吸气时间、吸气流速、呼吸频率人机协调性优于其它模式利于呼吸肌肉功能的恢复潮气量随肺顺应性、气道阻力和主观的用力程度而改变,压力支持通气（PSV）模式,设置的参数吸气触发流量或压力触发吸气过程吸气压力支持呼气切换流量切换,Flow,Paw,T,T,压力
10、支持通气（PSV）模式的应用,具有一定的自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者可应用于撤机阶段逐渐减低压力支持水平,持续气道内正压通气（CPAP）,最简单的自主呼吸模式其作用类似于PEEP无通气辅助功能,双相气道正压通气（BIPAP）,相当于两水平的CPAP的交替出现增加肺泡容积，改善氧合改善人机协调性实现控制通气与自主呼吸的并存,双相气道正压通气（BIPAP）模式,设置的参数吸气触发时间触发吸气过程高压、高压时间呼气切换时间切换呼气阶段低压、低压时间压力切换频率,主要设置的参数,吸气触发（trigger）潮气量（VT）/吸气压力（PI）吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）峰流速（peak flow）
11、流速波形（flow waveforms）呼吸频率（f）呼气切换（cycle）呼气末正压（PEEP）,吸气触发的设置,压力触发0.53 cmH2O流量触发0.55 L/min,流量触发与压力触发的比较,流量触发改善吸气触发灵敏度降低吸气触发功耗,流量与压力触发的比较,潮气量,潮气量：每次吸入或呼出气体的量Tidal volume ,VT主要作用：改善通气和氧合设置和调节需考虑的因素身高不同疾病的呼吸力学改变，如气道阻力和顺应性等通气和氧合状态避免气压伤的发生,初始设置和调节,初始设置：正常肺功能的患者：810 ml/kgCOPD患者和ARDS患者应小潮气量通气：68ml/kg平台压30cmH2O
12、评估：气道压力血氧饱和度胸部活动度、肺部听诊血气指标,呼吸频率,与潮气量共同决定每分通气量每分肺泡通气量=（VT-VD）RR设置根据不同通气模式下的具体意义一般1220次/分评估呼气时间血气指标自主的呼吸频率PEEPi的监测,压力控制水平(PC)/压力支持（PS）,压力水平的调节根据呼吸频率和潮气量的大小呼吸频率：1225次/分影响潮气量因素压力水平、吸气时间、ETS呼吸力学指标：气道阻力、肺顺应性主观用力程度评估呼吸频率潮气量胸廓活动度血气指标血氧饱和度,吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置,呼吸机无法完全控制患者自主的呼气时间吸气时间包括送气时间吸气暂停时间一般设置Ti 0.81.2
13、秒I：E 1： 3 1：1.5,吸气峰流速的设置,只见于容量目标型通气模式吸气流速和吸气时间决定潮气量大小VT= flow Ti主要作用满足患者吸气初期的通气需求调节吸气时间的长短一般设置于 40100 L/min,峰流速,峰流速,吸气峰流速的设置,监测气道峰压吸/呼气时间患者主观感受人机协调性,流速波形的设置,只见于容量型通气模式流速波形种类：,方波,递增波,递减波,正弦波,递减波优于方波,气道峰压低改善人机协调性降低呼吸功耗促进气体分布、减少死腔延长吸气时间,流量切换（呼气触发灵敏度，ETS）,见于压力支持通气（PSV）主要用于触发呼吸机呼气单位：百分比（% ）,ETS的设置,般设置于25%ETS越大潮气量和吸气时间越小ETS越小潮气量和吸气时间越大,25%,携手共进 经验共享,谢谢!,
