1、呼吸系统疾病病人护理,第一节 呼吸系统相关知识要点,一、解剖、生理、病理要点二、常见症状护理要点,咽,喉,气管,支气管,呼吸道,肺,通气、清洁、温暖、湿润空气,气体交换 的主要部分,鼻腔,一、解剖、生理、病理要点,呼吸系统作用： 摄取氧气，排出二氧化碳，确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定。,呼 吸,呼 气,吸 气,患者男，20岁。3天前因淋雨受凉后，出现噩寒、发热，体温达39 -40，并有右胸痛，放射到上腹痛，咳嗽或深呼吸时加剧。咳嗽，痰少，咯铁锈色痰，同时伴有气促，为明确诊断而急诊入院。体格检查：体温39，脉搏110次/min，呼吸24次/min，血压110/75mmHg。神志清楚，急
2、性病容，呼吸略促，口唇轻度紫绀，口角和鼻周可见单纯性疱疹。右胸叩诊浊音，语颤增强和支气管呼吸音，心音纯，心律规整，心率110次min。腹软，上腹部轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，双下肢无水肿。,二、常见症状护理要点,（一） 咳嗽、咳痰（二） 咯血（三） 肺源性呼吸困难（四） 胸痛,二、常见症状护理要点,(一）咳嗽、咳痰,（1）了解病史 （2）观察咳嗽咳痰特点： 咳嗽的性质、音色、节律， 痰的色、质、量、气味、是否容易咳出,请思考：痰液颜色、气味与疾病的关系？,1.护理评估,急性刺激性干咳上感咳嗽+白色泡沫或粘液性痰慢支咳嗽+大量脓性痰（静置后分三层）支扩、肺脓肿咳嗽+铁锈色痰大叶性肺炎咳嗽+红棕色
3、胶胨样痰克雷白杆菌肺炎咳嗽+脓性恶臭痰厌氧菌感染咳嗽+巧克力色痰阿米巴性肺脓肿咳嗽+粉红色泡沫样痰急性肺水肿,（3）了解伴随症状和体征：与体位关系，有无发热、胸痛、呼吸困难、啰音等。 （4）了解治疗及相关检查情况：用了哪些祛痰、镇咳药物（5）了解病人心理状态,（1）清理呼吸道无效 与无效咳嗽、痰液粘稠、 疲乏、胸痛、意识障碍有关。 （2）有窒息的危险 与意识障碍、无力排痰、 呼吸道分泌物增多阻塞呼吸道有关。,请思考：如何对有咳嗽、咳痰症状的病人进行护理？,2.护理诊断,生活护理 （1）环境:提供整洁、舒适环境，减少不良刺激。保持室内空气新鲜、洁净，维持合适的室温（1820）和湿度（50%60%
4、），以充分发挥呼吸道的自然防御功能。 （2）避免诱因:注意保暖,避免尘埃与烟雾等刺激，避免剧烈运动、进出空气污染的公共场所等。 （3）休息：协助病人取屈膝侧卧并经常变换体位，使痰液松脱易于排出。 （4）饮食护理：高蛋白、高营养、高维生素、易消化清淡饮食。情况允许者，多饮水，每日饮水量应保持在1500ml左右，以湿化痰液。,3.护理措施,病情观察：注意记录痰液的量、颜色和性质。痰量的减与增，是反应肺部炎症得到有效控制或感染加重的客观指标。用药护理（1）遵医嘱给予抗生素（痰培养+药敏试验）如：溶血性链球菌、肺炎链球菌感染可选择青霉素、氨苄西林等。（2）镇咳药：复方甘草合剂、氯化铵。痰液粘稠不易咳出
5、时，用生理盐水或低渗盐水加入药物雾化吸入，稀释痰液、湿润呼吸道，有利于排痰。剧烈干咳时可选用喷托维林、可待因。, 对症护理：,（1）指导病人深呼吸有效咳嗽适用于神志清醒能配合的病人。每24h进行数次随意的深呼吸，吸气后屏气片刻，然后连续咳嗽数次，使痰到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出。,（2）拍背和胸壁振荡适用于长期卧床、久病体弱、排痰困难的病人。拍背方法：病人取侧卧位，操作者两手手指指腹并拢拱成杯状，以手腕的力量，从肺底由外向内、由下向上，迅速有规律叩拍背部，边拍边鼓励病人咳嗽，每侧肺叶反复叩击13min，注意避开脊柱。指导病人双侧前臂屈曲，两手掌置于锁骨下，咳嗽时用手臂叩击前胸或侧胸壁使气管分
6、泌物松脱，易于痰液排出。,为卧床病人拍背：,（3）湿化呼吸道适用于痰液黏稠而不易咳出者。常用超声雾化吸入疗法，利用超声波能使药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入。在雾化吸入中加入痰液溶解剂以稀释痰液；若加入平喘药、抗生素及减轻黏膜水肿的激素类效果更佳。,（4）体位引流适用于痰液较多的病人，如支气管扩张、肺脓肿等疾病。利用重力作用，使肺、支气管内分泌物排出体外。方法：病变部位或痰液潴留部位在上，引流支气管开口向下，引流时间每次1530min，每日23次，宜在早上起床后或睡前进行，不宜在饭后。大咯血者和严重心血管疾病禁忌。,（5）机械吸痰：适用于意识不清或分泌物黏稠无力咳出的病人。在无菌操作下可经病人
7、的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。注意：在操作中，动作轻柔，左右旋转，边吸边提，每次吸痰不超过10s，以免加重缺氧，同时给与氧气吸入，提高血氧含量。,机械吸痰：,心理护理,与病人多沟通，给予心理安慰，缓解紧张情绪，使其身心舒适。,（二） 咯 血,（1）了解病史 （2）了解咯血量、色、性状小量咯血：100ml/d中等量咯血：100ml500ml/d大量咯血：500ml/d或300毫升/次,1.护理评估,（3）观察病人的生命体征，及时发现窒息（4）了解治疗及相关检查情况（5）了解病人心理状态,思考：如何及时发现病人窒息征兆？,窒息先兆：胸闷、气憋，唇甲发绀，面色苍白，冷汗，烦躁等。,（
8、1）有窒息的危险 与意识障碍、大量咯血 引起气道阻塞等有关（2）有感染的危险 与血液潴留在支气管内有关,2.护理诊断,（1）休息与体位 小量咯血：静卧休息 大量咯血：绝对卧床休息。协助病人平卧位， 头偏一侧（2）避免用力排便，稳定病人情绪。,3.护理措施,（3）保持清洁舒适:及时为病人漱口，擦净血迹（4）病情观察:观察生命体征、意识、瞳孔、咯血特点，注意有无窒息先兆。（5）预防窒息 告知病人咯血时不能屏气，保持呼吸道通畅，备好抢救药品及物品(吸引器，气管插管等急救物品）。,1）及时清除呼吸道内积血,立即取头低足高俯卧位轻拍背部促进病人将积血 咯出迅速鼻导管吸痰，或气管 插管或气管镜直视下吸痰,
9、（6）窒息抢救护理,2）高流量吸氧3）建立静脉通道，遵医嘱用药 （止血、镇静、止咳） 4）稳定病人情绪,注意：大咯血使用垂体后叶素时，要控制滴速；高血压，冠心病，心衰和孕妇禁用,（6）窒息抢救护理,5）密切观察病情，警惕再次窒息：观察病人 的生命体征，咯血的量、色、性质及出血 速度等。6）必要时配血、输血,（6）窒息抢救护理,心理护理,床旁陪护，劝告病人身心放松、安静休息。,（三） 胸 痛,（1）了解病史 （2）了解胸痛部位、性质、程度、持续时间等 （3）观察伴随症状和体征：是否伴有发热、咳 嗽、咯血、呼吸困难、发绀、休克等不适。,1.护理评估,（4）了解治疗及相关检查情况：如用镇痛药情况、
10、胸片、痰液情况。 （5）了解病人心理状态,1.护理评估,2.护理诊断（1）疼痛 与胸壁病变、胸腔内脏器疾病有关（2）焦虑 与担心疾病预后有关,3.护理措施（1）休息与体位：取合适体位，保证病人良好的休息。（2）稳定病人情绪（3）指导缓解疼痛方法：取患侧卧位，缓解疼痛；因胸部活动引起剧烈疼痛者，可在呼气末用15cm宽胶布固定胸廓，以减低呼吸运动幅度，缓解疼痛；遵医嘱适当使用镇痛剂和镇静剂。（4）心理护理：及时向病人解释胸痛原因及护理措施，取得病人信任，配合治疗。,（四）肺源性呼吸困难,（1）病史 （2）呼吸困难特点：起病情况、类型 、呼吸频率、深度和节律的变化。评估呼吸困难和缺氧的程度，了解伴随
11、症状,请思考： 肺原性呼吸困难的类型及病因,1.护理评估,分类,吸气性呼吸困难：以吸气时困难显著，重 者三凹征。呼气性呼吸困难：以呼气明显费力，伴哮鸣音。混合性呼吸困难：吸气和呼气均感费力，伴呼吸音的异常。,评估呼吸困难的严重程度：依据呼吸困难与活动关系可分为: 度：日常活动不受限制，中、重度体力劳动时出现气促. 度：能与同年龄的健康人同样的行走，但登高或上台阶出现气促. 度：与同年龄的健康人同样的行走时出现呼吸困难. 度：按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息. 度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动.,（3）治疗及相关检查情况：使用抗生素、祛痰药情况，胸片、痰液检查、动脉血
12、气分析情况（5）病人心理状态、睡眠情况,（1）气体交换受损 与肺部病变使呼吸面积减 少，支气管平滑肌痉挛使气道狭窄或肺气肿有关。（2）低效性呼吸形态 与支气管平滑肌痉挛使气 道狭窄有关。,2.护理诊断,（1）休息与环境采取合适的体位,如半卧位或端坐位，必要时设置跨床小桌，方便病人休息（2）协助病人排痰保持呼吸道通畅,3.护理措施,（3）按医嘱正确氧疗 一般缺氧而无二氧化碳潴留者：可用一般流量（24L/min）、浓度（29%37%）给氧。 严重缺氧而无二氧化碳潴留者：可用面罩短时间、间歇高流量（46L/min）、高浓度（45%53%）给氧。,3.护理措施,（3）按医嘱正确氧疗 缺氧而有二氧化碳潴
13、留者（PaO260mmHg，PaCO250mmHg）：可用鼻导管或鼻塞法持续低流量（12L/min）低浓度（25%29%）给氧,3.护理措施,（4）及时观察氧疗疗效：及时调整吸氧浓度和 流量（5）注意湿化氧气：定时更换消毒吸氧装置， 防治交叉感染,3.护理措施,课堂小结,1. 呼吸系统常见症状有： 咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛2. 呼吸系统症状的主要护理措施有：（1）促进排痰护理、保持呼吸道通畅（2）窒息抢救护理（3）正确实施氧疗等,达标测评,1. 对咳嗽、咳痰病人，护理措施错误的是 A.保持室内空气新鲜，温、湿度适宜 B.咳脓痰者注意口腔护理 C.痰稠不易咳出，鼓励多饮水，施行雾化吸入
14、D.痰多可在饭后行体位引流 E.痰多且无力咳出者，帮助翻身拍背,2. 大咯血窒息病人，应立即采取 A.头低脚高位 B.半卧位 C.平卧位 D.坐位 E.健侧卧位,3. 机械吸痰不适宜用于 A. 剧烈咳嗽者 B. 气管切开者 C. 气管插管者 D. 咳嗽反射消失者 E. 昏迷者,4. 肺结核大咯血者，为保持呼吸道通畅，应采用 A. 健侧卧位 B. 半卧位 C. 患侧卧位 D. 头低脚高位 E. 平卧位、头偏向一侧,5. 大咯血窒息处理，首先 A. 加压吸氧 B. 输血 C. 注射止血剂 D. 清除口腔内血块 E. 进行人工呼吸,6. 肺炎球菌肺炎剧烈胸痛者宜取 A. 平卧位 B. 半卧位 C.
15、坐位 D. 患侧卧位 E. 健侧卧位,7. 【多选题】呼气性呼吸困难主要见于 A. 喉头水肿 B. 支气管哮喘 C. 肺炎 D. 肺气肿 E. 胸腔积液,思考题,1.协助病人采取有效排痰的方法有哪些？ 答：（1）指导病人深呼吸有效咳嗽。 （2）拍背和胸壁振荡。 （3）湿化呼吸道。 （4）体位引流。 （5）机械吸痰。,2.呼吸困难程度如何分级？答：依据呼吸困难与活动关系可分为、 度。 度：日常活动不受限制，中、重度体力劳动时出现气促； 度：能与同年龄的健康人同样的行走，但登高或上台阶出现气促； 度：与同年龄的健康人同样的行走时出现呼吸困难； 度：按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息
16、； 度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。,3.大咯血病人护理措施有哪些？答：（1）生活护理 休息：减少翻动，帮助患者患侧卧位。 饮食：大咯血者暂禁食，少量咯血者进少量凉或温的流食，保持大便通畅。 （2）病情观察 注意观察病人面色、脉率、神志，做好抢救准备，如吸痰器、气管切开包、气管插管等。 （3）用药护理 用药原则是镇静、止血、保持呼吸道通畅。遵医嘱迅速采取有效止血措施：首选垂体后叶素510u加入50葡萄糖放40ml缓慢静脉推注，继以10 50u加入5葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注维持用药。注意有冠心病、高血压、妊娠者禁用。,镇静：对烦躁不安者，可适当应用镇静剂，如地西泮510mg肌内注射，10水合氯醛10 15ml保留灌肠。禁用吗啡、哌替啶以免引起呼吸抑制。大咯血伴剧烈咳嗽时常用可待因口服或皮下注射。年老体弱、肾功能不全者慎用。（4）对症护理 若有窒息征象应立即取头低足高位，轻拍背部，以便血块排出，必要时吸出或挖出血块也可作气管切开或气管插管，以解除气管阻塞。（5）心理护理 床旁陪护，劝告病人身心放松、安静休息。,4. 咯血与呕血的鉴别,谢 谢 ！,thank you !,
