1、名解1呼吸系统：由鼻、咽、喉、气管、支气管和肺、胸膜组成。主要功能是进行气体交换，亦有防御、免疫和代谢功能。2每分钟通气量：是指静息状态下，每分钟进入或排出肺的总气量，正常值每分钟 6-8L。3无效腔：每次吸入的气体，有一部分留在口、鼻和气道中，这部分进入气道但不参与气体交换的气量，称为解剖无效腔。生理无效腔量为解剖无效腔量和肺泡无效腔量之和，正常情况下肺泡无效腔量可忽略，生理无效腔量为 150ml4肺泡通气量：是指在吸气时进入肺泡进行气体交换的气量，又称有效通气量。5咳嗽：一种保护性反射动作，是突然、爆发性的呼气运动以清除呼吸道分泌物。6咯血：是指喉部以下的呼吸道或肺部组织出血经口腔咯出。
2、7肺源性呼吸困难：指呼吸系统疾病引起病人自觉空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。严重时出现鼻翼扇动，张口或端坐呼吸。 8支气管哮喘：是由多种细胞和细胞组分参与的导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限的气道慢性炎症性疾病，引起反复发作性的喘息、气急、胸闷和咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解9慢性支气管炎：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情着缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿。10肺气肿：是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和（或）同时伴有气道壁破坏的
3、病理状态。 11慢性肺源性心脏病：简称慢性肺心病，是由于支气管、肺、胸疾病致肺动脉压力增高，使右心负荷增加，右心室肥大，甚至发生右心衰竭的心脏病。 12支气管扩张症：是由于支气管及其周围肺组织的慢性炎症损坏管壁，导致支气管腔扩张和变形的慢性化脓性疾病。临床表现以慢性咳嗽，伴大量脓痰及反复咳血为特征。 13肺炎：是由多种原因引起的终末气道、肺泡和肺间质的炎症。 14肺结核：.是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。临床表现常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咳血等呼吸系统表现，多呈慢性经过。 15原发综合症：指原发型肺结核中原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结三者统称。 16原发性支气管肺癌：简
4、称肺癌，是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。肿瘤细胞源于支气管黏膜或腺体，常有区域性淋巴结合血行转移，早期常有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。17上腔静脉阻塞综合征：因癌肿侵犯纵隔，压迫上胜静脉使上腔静脉回流受阻所致，患者有头痛、头晕、嗜睡等症状，典型体征为面部、颈部和上肢瘀血、水肿和前胸部的静脉曲张。18Horner 综合征：位于肺尖的癌肿压迫颈部交感神经节，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。 19呼吸衰竭：是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息
5、状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症和（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。 20三凹征：.呼吸困难患者在吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及腹上凹陷，此现象称三凹征。多见于气管以上的呼吸道狭窄或阻塞。 21窒息：大咳血患者在咳血中，喷射性大咳血突然中止或喷出少量血液后感到胸闷、张口坐起，继而气促、紫绀、牙关紧闭、表情恐怖、张口瞠目、两手乱抓、抽搐或神志突然丧失 22体位引流：是将病人安置适当体位，利用地心引力引流需要引流的肺段，同时借咳嗽或抽吸技术来清除分泌物，一般适用于分泌物多的病人，如慢性支气管炎等。 23肺性脑病：指呼吸衰竭时，由于机体严重缺
6、氧和 CO2 潴留而形成低氧血症和高碳酸血症，导致中枢神经系统功能严重障碍，临床上所出现的一系列精神神经症状。 24慢阻肺：临床上当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为 COPD。25气道高反应：是指气道对不同刺激的平滑肌收缩反应增高，是哮喘发生发展中的一个重要因素。26Koch 现象：机体对结核菌初感染与再感染所表现出来的不同反应现象称为 Koch 现象。27伴癌综合征：肿瘤作用于其它系统引起的肺外表现，包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合征。第二章 呼吸系统疾病病人的护理第一节 概述呼吸系统疾病常见的护理诊断清理
7、呼吸道无效：与分泌物过多，粘稠、无力咳嗽有关；气体交换受损：与气道痉挛、阻塞、交换面积减少有关；低效性呼吸形态：与呼吸浅快有关；活动无耐力：与缺氧有关；体温过高：与炎症反应有关；知识缺乏：特定的疾病知识营养失调：与疾病所致的慢性消耗有关；潜在并发症肺性脑病：与缺氧和二氧化碳滞留有关；潜在并发症皮肤受损的可能，与病重、水肿、高龄有关；潜在并发症窒息：与大咯血或痰液阻塞有关呼吸系统的结构功能与疾病的关系结构功能：呼吸系统主要包括呼吸道和肺，分为上、下呼吸道上呼吸道：从鼻腔到环状软骨，包括鼻、咽、喉作用：气体通道，湿化和净化空气的作用。空气经鼻腔粘膜加温至 37左右，并达到 95% 的相对湿度以符合
8、生理要求下呼吸道：环状软骨以下的气管、支气管至终末呼吸性细支气管末端A.气管在隆突处，位于胸骨角的水平分为左右主支气管。B.右主支气管与气管的夹角比左侧陡，管径也大，因此气管插管、误吸物易进入右支气管3 终末呼吸单位：肺泡的上皮细胞包括型细胞、型细胞和巨噬细胞，型细胞有助于气体的弥散、型细胞产生肺表面活性物质，维持肺泡的表面张力，防止其萎缩肺的血液供应：肺有双重血液供应，即肺循环和支气管循环呼吸系统的防御功能气道物理防御是通过对治病因子的沉积、滞留和气道黏液纤毛的清除作用完成的生物学防御主要是上呼吸道的正常菌群神经血防御机制主要是由有害因子刺激鼻黏膜产生的咳嗽反射、喷嚏和支气管收缩等完成气道肺
9、泡免疫系统在有害因子的刺激下，可通过免疫发挥免疫防御机制痰液检查的基本方法和注意事项基本方法自然咳痰法：最常用，留取方法简便，多于清晨醒后用清水漱口数次，以免口腔杂菌污染，用力咳出深部第一口痰，留于无菌容器内，尽量避免或减少唾液和鼻咽部分分泌物的混入。咳痰困难者可于雾化吸入或口服祛痰剂后留取经环甲膜穿刺气管吸引留取标本经纤维支气管镜防污染采样注意事项采集清晨痰为佳； 防止唾液及上呼吸道分泌物污染标本应及时送检，因为有些细菌如肺炎链球菌、产气杆菌等极易灭亡第二节 咳嗽与咳痰咳嗽和咳痰的病因： 气道疾病，如急或慢性咽炎、喉炎、气管支气管炎、支气管结核、支气管扩张、支气管肺癌、支气管哮喘等 肺实质和
10、胸膜疾病，如肺炎、肺脓肿、胸膜炎、自发性气胸、肺水肿、肺间质性疾病等 其他疾病或药物：如食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽、服用 受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂咳痰： 肺结核、肺癌、肺梗死出血时，因痰中含血液或血红蛋白而呈红色或红棕色 铁锈色痰：见于肺炎球菌肺炎 红褐色或巧克力色痰：阿米巴肺脓肿 粉红色泡沫样痰：急性肺脓肿 砖红色胶冻样痰或带血液者见于克雷白杆菌肺炎 灰黑色或暗灰色痰常见于各种肺尘埃沉着病或慢性支气管炎 痰有恶臭味常见于厌氧菌感染咳嗽： 突然出现的干咳或刺激性咳嗽-急性上、下呼吸道感染初期表现 重的干咳咳嗽变异型哮喘、咽炎、气道异物等； 持续性干咳慢性肺间质病变； 犬
11、吠样咳嗽会厌，喉部疾病； 金属音调咳嗽纵隔肿瘤，主动脉瘤或支气管肺癌压迫气管； 嘶哑性咳嗽声带炎、喉炎、喉结核、喉返神经麻痹常见护理诊断清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、黏稠，或与病人疲乏、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽有关护理措施环境：安静、整洁、舒适的病房、保持室内空气新鲜，洁净，注意通风，合适的室温（1820）和湿度（50%60%） ，以充分发挥呼吸道的自然防御功能饮食护理：高蛋白、高维生素、足够热量的饮食。每天饮水 1500ml 以上病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质。正确收集痰标本，及时送检促进有效排痰（五种深呼吸及有效咳嗽，吸入疗法，胸部叩击，
12、体位引流，机械吸痰）肺源性呼吸困难分型吸气性呼吸困难（三凹征，见于喉水肿，气道异物上呼吸道梗阻） ；呼气性呼吸困难：呼吸费力，时间长，伴有哮鸣音见于支气管哮喘，COPD；混合性呼吸困难 （呼吸与吸气均费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失。见于肺部广泛病变-重症肺炎，重症结核，大量胸腔积液，气胸）常见护理诊断气体交换受损：与呼吸道痉挛、气道阻塞、呼吸面积减少、换气功能障碍活动无耐力：与呼吸功能受损导致机体缺氧有关护理措施及依据提供舒适、空气洁净的环境，温度和湿度要适宜，避免湿度过湿绝对卧床休息，少说话，减少探视、陪护，做好生活护理饮食护理，提供清洁易消化的食物，防治便秘病人采取身体前
13、倾作位或半卧位做好氧疗护理心理护理，减少浅快呼吸教会患者有效的呼吸方法，同时做气道通畅护理咯血：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出，临床：痰中带血、少量咯血（500ml/d，或一次300ml）胸痛 胸膜炎，自发性气胸，肺炎等第三节 急性呼吸道感染急性上呼吸道感染由于病毒类型较多，人体感染各种病毒后产生较弱而短暂的免疫力，且无交叉免疫，同时自爱健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可多次发病病因：主要是病毒引起流感，副流感等病毒；细菌也可引起，以溶血性链球菌为多见发病机理：机体或呼吸道局部防御功能降低，原本存在于上呼吸道或外界侵入的细菌病毒迅速繁殖） ；临床表现症状和体征普通感冒：初期出现咽
14、痒、咽干或咽痛，或伴有鼻塞、喷嚏、清水样鼻涕，23 天后变稠，可见鼻腔黏膜冲充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血等体征病毒性咽炎和喉炎A表现为咽部发痒、不适或灼热感；有咽部充血、水肿，颌下淋巴结肿大和触痛等，出现吞咽痛时，常表示有链球菌感染；腺病毒感染时常合并结膜炎B喉炎：声音嘶哑、说话困难、咳嗽时咽喉疼痛，可伴发热或咽炎疱疹性咽峡炎；咽结膜热；细菌性咽扁桃体炎并发症：鼻窦炎，中耳炎，气管支气管炎；部分病人可继发病毒性心肌炎、肾小球肾炎、风湿热等实验室及其他检查 血常规病毒感染时白细胞正常或偏低，淋巴细胞比例上升；细菌感染者，可见白细胞计数和中性粒细胞增多，并有核左移现象 病原学检查血清血检查；
15、诊断要点：根据鼻炎症状、体征、流行情况、血常规以及胸部 X 线检查无异常可作出临床诊断。病毒分离、血清学检查和细菌培养等，可明确病因诊断。防治要点：无特异抗病毒药 对症：解热镇痛药；鼻塞用 1%麻黄碱滴鼻；频繁喷嚏、流涕可用抗过敏药物，镇咳药 抗感染药物；中医护理：常见的护理诊断：舒适的改变；其他护理诊断：体温过高、知识缺乏、潜在并发症环境，饮食，口腔，防交叉感染，用药护理健康指导避免诱因，增强体质，识别并发症并及时就诊。预后 大多良好急性气管支气管炎病因：病毒细菌感染，物理化学因素引起炎症，变态反应；发病机理（病毒细菌引起炎症，刺激粘膜，变态反应） ；临床表现：鼻塞，咽痛，痰，声音嘶哑等急性
16、上呼吸道感染症状；体征听诊呼吸音正常或增粗，支气管痉挛可闻及哮鸣音；实验室及其他检查（病毒感染、白C 计数正常；细菌感染，增高） 、诊断要点(症状，听诊啰音，X 线胸片检查多无异常，或仅有肺纹理增粗)防治要点（对症：止咳喷托维林；祛痰溴己新；平喘氨茶碱等支气管舒张药） 、护理（同上） 、健康指导（增强体质，避免复发） 、预后 大多良好第四节 肺部感染性疾病肺炎概述肺炎：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可有病原微生物、理化因素等引起病因与分类：感染最常见病因按病因分类：细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、理化因素所致的肺炎按患者环境与宿主状态分类社区获得性肺炎（CAP）：
17、也称院外肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括由明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，肺炎链球菌为主要病原体医院获得性肺炎（HAP）：是在病人入院不存在、也不处于潜伏期，而是 在入院 48 小时后发生的感染，也包括出院后 48h 内发生的肺炎。以呼吸机相关的肺炎最常见，误吸口咽部定植菌是 HAP 最主要的发病机制按解剖分类 大叶性肺炎：主要表现为肺实质炎症，通常不累计支气管，致病菌多为肺炎链球菌 小叶性肺炎：不受肺叶和肺段限制。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌 间质性肺炎诊断要点肺炎的诊断症状和体征：起病急、典型表现是畏寒、发热，或现有短暂“上呼吸道感染“史。咳嗽、咳痰或
18、伴有胸闷、胸痛。胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听诊有肺泡呼吸音减弱，或管样呼吸音，可闻及湿罗音胸部 X 线：以肺泡浸润为主。呈肺叶、段分布的炎性浸润影，或呈片状或条索状影实验室检查：细菌性肺炎可见血白细胞计数和中性粒细胞增高，并有核左移；评估严重程度：取决于三主要因素，局部炎症程度、肺部炎症的播散、全身炎症反应程度病史：年龄大于 65 岁，存在某些基础或相关因素体征：呼吸频率30 次分；脉搏120 次；血压9060mmHg；体温40或35；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症实验室和影像学：白细胞计数2010（9）L，或中性粒细胞计数110（9）L；呼吸空气时PaO260mmHg、氧合
19、指数（PaO2FiO2，动脉氧分压除吸氧分数值） 、或 PaCO250mmHg重症肺炎标准：A 意识障碍；B 呼吸频率30 次分；C 血压9060mmHg；DPaO260mmHg；PaO2FiO2300，需行机械通气治疗；E 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48h 内病变扩大50%；F 少尿：尿量20mlh，或急性肾衰竭需要行透析治疗治疗：抗感染治疗是最主要环节护理：常见护理诊断： 体温过高：与肺部感染有关 清理呼吸道无效：与胸痛、气管、支气管分泌物增多，黏稠及疲乏有关 潜在并发症：感染性休克体温过高： 休息与生活护理：卧床休息，做好保暖；病房安静、环境适宜；做好口腔护理，鼓励病人经常漱口；
20、 饮食与补充水分：给予能提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质；鼓励病人多饮水，12Ld；失水明显者可遵医嘱静脉补液 降温护理：病人高热时可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，病人出汗时，及时协助擦汗、更换衣服，避免受凉；药物降温 病情观察：监测并记录生命体征，以便观察热型，协助医生明确诊断。重症肺炎不一定有高热清理呼吸道无效；潜在感染性休克健康指导疾病预防指导：注意休息，劳逸结合，防值过度疲劳；参加体育锻炼，增强体质避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒；有皮肤痈、疖、伤口感染、毛囊炎、蜂窝织炎时应及时治疗，尤其是免疫功能低下者和 COPD、支气管扩张者；慢性病、长期卧床、年老体弱者，应注意经常
21、改变体位、翻身、拍背，咳出气道痰疾病知识指导肺炎球菌肺炎病因：肺炎链球菌或称肺炎球菌革兰阳性；其经阳光直射 1h，或加热5210min 即可杀灭，对苯酚等消毒剂也比较敏感，但在干燥痰中可存活数月发病机理：细菌感染渗出液；临床表现： 发病前常有淋雨、受凉、酗酒、疲劳、病毒感染和生活在拥挤环境等诱因，可有数日上呼吸道感染的前驱症状。起病急，畏寒，高热，体温数小时达到 39-40C，稽留热，高峰在下午或傍晚，痰铁锈色；全身肌肉酸痛，患侧胸痛明显，可放射至肩部，深呼吸或咳嗽时加剧，病人常取患侧卧位；开始痰少，可带血丝，2448h 后可呈铁锈色，与肺泡内浆液渗出和红细胞、白细胞渗出有关。病人呈急性病容，
22、鼻翼扇动，面颊绯红，口角或鼻周有单纯疱疹，肺实变时，触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听闻及支气管肺泡呼吸音或管样呼吸音等实变体征实验室及其他检查：白细胞、中性粒细胞增高、核左移。X 线阴影，支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液，假空洞诊断要点：寒战，高热，胸痛，铁锈痰结合 X 线；防治要点：抗菌药（一旦诊断即可使用，不必等待细菌培养结果，首选青霉素 G；对症休息饮食） ；护理、健康指导、预后（一般较好）葡萄球菌肺炎病因：葡萄球菌革兰阳性，金葡菌最强，是化脓性感染的主要原因，病情较重，若治疗不当，病死率较高发病机理：毒素和酶，具有溶血、坏死、杀白细胞和致血管痉挛等作用临床表现：起病急，寒战、高热，胸痛
23、，咳嗽，咳痰，痰液多，呈脓性、脓血性；毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，严重者早期出现循环衰竭，肺部散在湿罗音。实验室及其他检查：白，中性粒细胞增高，核左移，X 线空洞、病变易变性表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶诊断要点（症状，血常规，X 线） 、防治要点：首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌类、MASR（耐甲氧西林金葡菌）感染宜用万古霉素静滴、护理、健康指导、预后其他肺炎肺炎杆菌肺炎（克雷白杆菌肺炎）：起病急骤、有寒战、高热、体温波动在39上下，咳嗽、咳痰，典型痰液为黏稠脓性、痰量多、带血、呈砖红色、胶冻状或灰绿色，无臭味。常伴呼吸困难、发绀，早期可出现全身衰竭肺炎支原体肺炎：起
24、病缓慢，有低热、咽痛、乏力、食欲不振、肌痛等症状。咳嗽逐渐加剧，呈阵发性呛咳，咳黏液痰，偶有血丝。治疗的首选药物为大环内酯类抗生素。如红霉素第五节 肺脓肿肺脓肿：是由多种病原菌引起肺实质坏死的肺部化脓性感染，临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。本病可见于任何年龄，青壮年男性及年老体弱有基础疾病者多见。病因：细菌厌氧，需氧，兼性发病机理吸入性肺脓肿厌氧菌，经口鼻咽误吸是主要原因； 在神志不清、意识障碍、全身麻醉或气管插管等情况下易发生误吸 脓性分泌物、血管、呕吐物等；麻醉、药物过量、癫痫、脑血管意外；吞咽困难 全身免疫状态与气道防御清除功能低下继发性肺脓肿肺部疾病、支气管异物、邻近器官化脓蔓延；
25、血源性肺脓肿外伤痈、疖、骨髓炎通过血液到肺注：如脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，引起胸膜粘连若急性肺脓肿经积极合理以及充分引流，气管通畅，脓液经气道排出，病变可逐渐吸收，脓腔缩小甚至消失，或仅剩少量纤维瘢痕。若急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留在弄腔内，炎症持续存在 3个月以上不能愈合的肺脓肿，则称为慢性肺脓肿。临床表现：发病急，畏寒，高热，咳痰，体温达 3940，痰液黄绿色，静置分三层，厌氧感染时痰腥臭味；进一步有大量浓痰，于发病的 1014 天；实验室及其他检查：白细胞，中性粒细胞增高，痰检查可见菌，X 线阴影，模糊，纤维支气管镜可活检；诊断要点：对急
26、骤发病的畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、咯血等病症的病人，如白血病总数及中性粒细胞增高，结合典型 X 线表现（大片炎性浸润，中有液平面的空腔） ，可诊断为急性肺脓肿。询问有无口腔手术、皮肤化脓性感染、异物吸入及醉酒等病史，对诊断有帮助。血、痰培养有助于病因学诊断及排除其他疾病防治要点：抗生素治疗和痰液引流抗生素治疗： 一般选用青霉素，对其不敏感或过敏者，可用林可霉素，克林霉素或甲硝锉； 开始给药采用静滴，体温通常在治疗后 310 天降至正常，然后改为口服或肌注 如抗生素有效，宜持续 812 周，直至胸片上空洞和炎症完全消失，或仅有少量纤维化。若疗效不佳，要根据细菌培养和药物敏感试验结果选用有效
27、抗菌药物2 痰液引流：身体状况好者可采取体位引流排痰；有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗，脓腔内还可注入抗生素，加强局部治疗3 手术肺脓肿病程超过 3 个月，经内科治疗，病情未见明显吸收，并有反复感染，或脓腔过大（直径5cm）不易吸收者大咯血内科治疗无效或危及生命者并发支气管胸膜瘘或脓腔经抽吸、冲洗治疗效果不佳者怀疑肿瘤阻塞时护理：体温，环境，咳嗽咳痰护理，体位引流护理，口腔护理，用药护理健康指导疾病预防指导：病人应彻底治疗口腔、上呼吸道慢性感染病灶等，以防止病灶分泌物吸入肺内，诱发感染重视口腔清洁，经常漱口，多饮水，预防口腔炎的发生积极治疗皮肤外伤感染、痈、疖等化脓性病灶，不挤压，防
28、止血源性肺脓肿的发生疾病知识指导教会病人有效咳嗽、体位引流的方法，及时排出呼吸道异物，防止吸入性感染，保持呼吸道通畅，促进病变的愈合指导慢性病、年老体弱病人家属经常为病人翻身、叩背，促进痰液的排出，疑有异物吸入时要及时清除抗生素治疗非常重要，但需时较长，为防止病情反复，应遵从治疗计划识别并发症：病人出现高热、咯血、呼吸困难等表现时应警惕大咯血、窒息的发生，需立即就诊。预后：大多痊愈，少数疗效不佳者经手术治疗后则预后良好，但如抗生素治疗时间短，治疗不彻底则容易复发。原有基础疾病、年老体弱、出现并发症而又无手术治疗者，较差第六节 支气管扩张症支气管扩张：是指直径大于 2mm 的支气管由于管壁的肌肉
29、和弹性组织破坏的慢性异常扩张，临床表现为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血，病人多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史病因支气管肺组织感染：婴幼儿期支气管肺组织感染是支气管扩张最常见的原因支气管阻塞：肿瘤、异物、感染、支气管周围肿大的淋巴结或肺癌的压迫可使支气管阻塞导致肺不张，胸腔负压直接牵拉支气管管壁，导致支气管扩张遗传：支气管先天发育障碍和遗传因素全身疾病继发于支气管感染的支扩多见于左肺下叶，继发于结核多见于上叶，因引流较好，可少痰或无痰，故称为“干性”支气管扩张）临床表现慢性咳嗽、大量浓痰：痰量与体位改变有关，这时由于分泌物积储于支气管的扩张部位，改变体位时分泌物刺激支气管黏膜引起咳
30、嗽和排痰。其严重程度可用痰量估计：每天少于 10ml 为轻度；每天在 10150ml 为中度，每天多于 150ml 为重度感染时痰液静置后出现分层的现象：上层为泡沫，下悬脓性成分；中层为混浊黏液；下层为坏死组织沉淀物。厌氧菌感染时痰有臭味反复咯血：50%70% 的病人有不同程度的咯血，可为痰中带血或大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致反复肺部感染：其特点是同一肺段反复发生感染并迁延不愈慢性感染中毒症状：可出现发热、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等早期或干性支气管扩张肺部体征可无异常，病变严重或继发感染时，在下胸部，背部可闻及固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，部分病人伴有杵
31、状指实验室及其他检查影像学检查：胸部平片可见患侧下肺纹理增多及增粗现象；支气管扩张的典型 X 线表现为轨道征，囊状扩张的特征性改变为卷发样阴影纤维支气管镜检查：有助于发现病人的出血部位或阻塞原因诊断要点：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺部反复感染等病史，肺部可闻及固定而持久的局限性粗湿罗音，童年有诱发支气管扩张的病史，可作出初步诊断。通过胸部 CT 可明确诊断防治要点：支气管扩张的治疗原则是保持呼吸道引流通畅，控制感染，处理咯血，必要时手术治疗保持呼吸道通畅：祛痰溴己新、盐酸氨溴索；支气管舒张药氨茶碱，异丙托溴铵；体位引流：应根据病变部位采取相应的体位引流，有助于排除积痰，减少继发感染和全身中
32、毒症状。对痰多粘稠者，其作用尤其重要纤支气管气管镜吸痰；控制感染：急性感染期主要的治疗措施手术治疗：使用于反复呼吸道急性感染或大咯血，病变局限在一叶或一侧肺组织，经药物治疗无效，全身状况良好的病人。护理清理呼吸道无效： 休息和环境：急性感染或病情严重者应卧床休息 饮食护理：高热量、高蛋白、富含维生素饮食、避免冰冷食物诱发咳嗽、少食多餐，多饮水，合并充血性心心力衰竭或肾脏疾病者应指导低盐饮食 病情观察：痰液的量、颜色、性质、气味和体位、分层 体位引流A 引流前的准备：向病人解释体位引流的目的、过程、注意事项，监测生命体征和肺部听诊，明确病变部位。引流前 15min 遵医嘱给予支气管扩张剂。备好排
33、痰用的物品B 引流体位：引流体位的选择取决于分泌物潴留的部位和病人的耐受程度。原则上抬高患部位置，引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流入支气管和气管排出。首先引流上叶，然后引流下叶后基底段C 引流时间：根据病变部位，病情和病人状况，每天 13 次，每次 1520min。一般于饭前 1h，饭后或鼻饲后 13h 进行D 引流的观察：应有别人协助，出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等症状，鼓励病人做腹式呼吸，辅以胸部叩击或震荡等措施E。引流后护理：体位引流结束后，帮助病人采取舒适体位，口腔清洁，记录，听诊肺部呼吸音的改变用药护理 抗生素、祛痰剂、支气管舒张药潜在并发症 大咯血，窒息专
34、人护理：保持口腔清洁、及时清理病人咯出的血块及污染的衣物，稳定情绪，可以小剂量给予镇静剂和镇咳剂休息与卧位：小咯血以静卧休息为主，大量则绝对卧床休息，取患侧卧位，减少患侧活动度，即防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能，避免搬运病人保持呼吸道通畅：黏稠无力咳出，可经鼻腔吸痰，重症病人在吸痰后应适当提高吸氧浓度，以防吸痰引起低氧血症饮食大咯血禁食，其他为少量温、凉流质饮食，过冷或过热均易诱发或加重咯血；多饮水，多食富含纤维素的食物，保持大便通畅病情监测：密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态窒息的抢救A 立即取头低脚高 45俯卧位，面部侧向一边，轻拍背部，迅速排
35、出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。必要时用吸痰管进行机械吸引B 必要时给予高浓度吸氧C 做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞D 必要时用呼吸兴奋剂，咯血时应注意防治阻塞性肺不张，肺部感染及休克等并发症用药护理A 垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉的收缩，故冠心病、高血压病人及孕妇忌用。静滴时速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、 ，面色苍白等不良反应B 对年老体弱、肺功能不全者应用镇静剂和镇咳药后，注意观察呼吸中枢和咳嗽反射受抑制情况，以早期发现因呼吸抑制导致的呼吸衰竭和使血块不能咯出而发生窒息其他护
36、理诊断：营养失调、焦虑、有感染的危险健康指导：疾病知识指导、生活指导，预防呼吸道感染、清除痰液预后（控制症状，不能修复已扩张的支气管。外科手术可根治）第七节：肺结核病因：结核分枝杆菌抗酸性：结核分支杆菌耐酸染色呈红色，可抵制盐酸酒精的脱色作用，故又称抗酸杆菌生长缓慢：需氧菌，适宜温度为 37左右，合适酸碱度为 pH6.87.2.生长缓慢，增殖一代需 1420h，培养 4 周后才能形成 1mm 左右的菌落抵抗力强：干燥、酸、碱、冷的抵抗力较强。在阴冷环境下可生存数月对紫外线比较敏感，阳光下暴晒 27 小时，病房常用紫外线灯消毒 30min 均有明显的杀菌效果湿热对其杀伤力强，805min，951
37、min 或煮沸 5min 即可杀死常用杀菌剂中，70%酒精最佳，接触 2min 既可杀菌；除污剂或合成洗涤剂对结核分支杆菌完全不起作用菌体结构复杂肺结核的传播飞沫传播是最重要的传播途径传染源主要是痰中带菌的肺结核病人，尤其是未经治疗者。在咳嗽、打喷嚏或高声说笑时痰沫中附着结核分支杆菌，接触者直接吸入带菌飞沫而感染次要感染途径是经消化道感染结合分支杆菌感染和肺结核的发生和发展原发感染：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征或原发性结核；结核分枝杆菌经淋巴引起血行播散，形成血行播散型肺结核结核病的免疫和迟发型变态反应免疫力：非特异性免疫力和特异性免疫力。后者是通过接种卡介苗或感染结合分支
38、杆菌后所获得的免疫力，其免疫力强于自然免疫，但是保护作用是相对的。结核病的免疫主要是细胞免疫变态反应：结合杆菌侵入人体后 48 周，身体组织对结核分支杆菌及其代谢产物所发生的敏感反应，为第型（迟发型）变态反应Koch 现象：机体对结核分支杆菌再感染和初感染所表现为不同反应的现象继发性结核：有明显症状，容易出现空洞和排菌，有传染性。痰涂片检查阳性的肺结核不经治疗，五年内约一半死亡，预后极差结核的基本病理变化：炎症渗出、增生和干酪样坏死，以破坏与修复同时进行为特点渗出为主的病变：表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞和淋巴细胞取代。组织充血、水肿和白细胞浸润，其中有结核分支杆菌，通常出现在结核炎
39、症的早期和病情恶化时，经及时治疗，渗出性病变可完全消散吸收增生为主的病变：多在菌量较少而机体抵抗力较强、病变恢复阶段时发生。典型的改变是结核结节的形成，为结核病的特征性病变。上皮细胞互相聚集熔融合形成多核巨细胞称为朗格汉斯巨细胞干酪样坏死为主的病变：常发生在渗出或增生性病变的基础上，感染菌量多、菌力强、机体抵抗力低下、机体超敏反应增强，渗出性病变中结核分支杆菌战胜巨噬细胞后不断繁殖，干酪灶含菌量大，传染性强，肺组织坏死不可逆临床表现：全身症状：多为长期午后低热。部分病人乏力、食欲减退、盗汗体重减轻等全身中毒症状呼吸系统症状： 咳嗽，咳痰：肺结核最常见症状。多为干咳或少量白色黏液痰。有空洞形成时
40、，痰量增多；合并细菌感染时，痰呈脓性且量增多；合并厌氧菌感染时有大量脓臭痰；合并支气管结核表现为刺激性咳嗽 咯血：不同程度的咯血，多为小量咯血 胸痛，呼吸困难等实验室及其他检查痰结核分支杆菌检查是确诊肺结核、制定化学治疗方案和考核治疗效果的主要依据，痰涂片抗酸染色镜检，痰涂片，PCR 技术影像学早期发现，可判断部位及空洞，其常见 X 线表现为 原发综合征呈哑铃状阴影 纤维钙化的硬结病灶表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节 干酪样病灶表现为密度较高、浓淡不一、有环形边界的不规则透光区或空洞形成等结核菌素试验：用于检测结核分支杆菌感染，不能检出结核病通常在左前臂屈侧中部皮内注射 0.1ml（
41、5IU） ， 4872h 后测量皮肤硬结直径，而不是红晕的直径。硬结是特异性变态反应，红晕是非特异性变态反应硬结直径 4cm 以下阴性，5-9cm 弱阳， 10-19cm 阳性，10cm 以上表示有过感染，20cm 以上或局部有水泡或淋巴管炎为强阳性，提示有活动性结核病结核菌素试验阳性仅表示曾有结核分支杆菌感染，并不一定是现症病人，若呈强阳性，常提示活动性结核病3 岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，应进行治疗如果两年内结核菌素反应从10mm 增加至 10mm 以上，并增加 6mm 以上时，可认为有新近感染结核菌素试验阴性A 未感染结核分支杆菌B 结核感染后 48 周以内，处于
42、变态反应前期C 免疫力下降或免疫受抑制，如应用糖皮质激素或免疫抑制剂、淋巴细胞免疫系统缺陷、麻疹、百日咳、严重结核病和危重病人其他检查：血沉增快诊断要点诊断方法：症状、体征、肺结核接触史、结核菌素试验、影像学检查、痰结核分支杆菌检查和纤维支气管镜检查诊断程序：可疑症状病人筛选、是否肺结核、有无活动性、是否排菌肺结核的分类和诊断要点原发型肺结核儿童多见、X 线哑铃状，即原发病灶、引流淋巴关炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合症血型播散型肺结核典型粟粒大小结节，X 线粟粒阴影，大小密度和分布均匀，直径 2mm 左右；起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎继发性肺结核成人最常见五种临床症状：
43、1）浸润性肺结核：病变在肺尖和锁骨下，X 线为片状、絮状阴影；2）空洞性肺结核 发热、咳嗽、咳痰和咯血，经常排菌3）结核球：空洞内干酪物质不能排出，凝成球形病灶，称结核球；4）干酪样肺炎；5）纤维空洞性肺结核空洞长期不愈形成纤维化结核性胸膜炎；其他肺外结核；菌阴肺结核治疗状况记录初治：未开始抗结核治疗的病人；正进行标准化学治疗方案用药而未满疗程的病人不规则化学治疗未满 1 个月的病人。符合 1 条即为初治复治：初治失败的病人；规则用药疗程满后痰菌又复阳的病人；不规律化学治疗超过一个月的病人；慢性排菌的病人。符合 1 条即为复治肺结核的记录方式：按肺结核的分类、病变部位、范围、痰菌情况、化学治疗
44、史、并发症、并存病、手术等eg：纤维空洞型肺结核 双上 涂（+ ） ，复治，肺不张 糖尿病 肺切除术后防治要点肺结核化学治疗早期、联合、适量、规律、全程治疗；常用抗结核药物：性能 药名 不良反应异烟肼（INH） 周围神经炎、偶有肝损害全杀菌药利福平（RFP） 肝损害、变态反应链霉素（SM） 听力障碍，眩晕半杀菌药吡嗪酰胺（PZA） 高尿酸症。关节痛乙胺丁醇（EMB） 视神经炎抑菌剂对氨基水杨酸（PAS）胃肠道反应、变态反应、肝损害注：杀菌药物：抗结核药物常规用药浓度达到试管内最低抑菌浓度的 10 倍以上才能对代谢活跃生长繁殖旺盛的结核菌具有杀菌作用对症治疗：毒性症状：有效治疗后 12 周内，毒
45、性症状多可消失，无需特殊护理。高热或大量胸腔积液者可在使用有效抗结核药物同时，加用糖皮质激素如泼尼松，可能减轻炎症和变态反应引起的症状咯血：中等或大量咯血时应严格卧床休息，应用垂体后叶素 510U 加入 25%葡萄糖液 40ml，1520min 缓慢静注。然后将垂体后叶素加入 5%葡萄糖液按0.1U/(kg.h)静滴。必要时可经支气管镜局部止血，或插入球囊导管，压迫止血手术治疗）护理：知识缺乏、营养失调、潜在大咯血和窒息健康指导结核的预防：控制传染源，切断传播途径，保护易感人群；日常生活指导，用药指导，定期复查） 、预后（大部分临床治愈或痊愈）第八节 慢性阻塞性肺气肿（COPD）COPD 是一
46、种具有气流受限特征的肺部疾病COPD 与慢性支气管及肺气肿密切相关慢性支气管炎是指支气管壁的慢性，非特异性炎症。如病人咳嗽、咳痰达 3个月以上，连续 2 年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊断为慢支肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限且不能完全可逆时，则诊断为 COPD。如病人只有慢性支气管炎和（或）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为 COPD，而视为 COPD 高危期。支气管哮喘气流受限具有可逆性，故不是 COPD病因：吸烟、职业粉尘和化学物质、空气感染、蛋白酶抗蛋白酶失
47、衡)、发病机理：肺换气功能障碍临床表现慢性咳嗽清晨起床时明显、白天较轻，睡眠时有阵咳或排痰咳痰白色粘液或浆液性泡沫痰，晨起较多，哦可带血丝气短或呼吸困难劳力性呼吸困难，是 COPD 的标志性症状喘息和胸闷：重症病人或急性加重时出现喘息体征桶状胸、严重者可出现缩唇呼吸等；触觉语颤减弱或消失、叩诊过清音、心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。两肺呼吸音减弱，呼气延长COPD 的病程分期：可分为急性加重期和稳定期，前者指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状；稳定期值咳嗽、咳痰、气短等症状或轻微并发症：呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病实验室及其他检查肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的敏感指标第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%） ，是评估 COPD 严重程度的良好指标当（FEV1/FVC70%、FEV1%80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限影像学，血气诊断要点：不完全可逆的气流受限是 COPD 诊断的必备条件、吸烟高危因素接触史、临床症状或体征防治要点支气管舒张药：沙丁胺醇，氨茶碱、异丙托溴铵祛痰如盐酸氨溴索；氧疗：长期家庭氧疗，持续低流量吸氧，12L/min，每天 15h 以上抗生素护理气体交换受损休息与活
