1、,早产儿管理指南,病例特点,患儿，男，半小时主诉“提早出生六周，生后皮肤青紫伴反应低下半小时”病史小结：1.患儿系G2P2，孕34周，因其母 “重度妊高症，低蛋白血症,腹水3000ml”剖宫产娩出，BW1170g， Apgar评分第1min 4分，第5min 6分2.生后皮肤青紫，无呼吸，肌张力低下，给予气管插管，气囊加压处理，症状略有缓解。3.查体：SPO2 75%（未吸氧）早产儿貌，口唇四肢末端发绀，呼吸音低，可闻及痰鸣音，四肢肌张力低下。此患儿在诊治过程中，出现了以下各期的表现。,早期处理：（1）新生儿呼吸窘迫综合征：给予气管插管，气管内注入PS 240mg-给予呼吸机治疗4天（模式NC
2、PAP）（2）代谢性酸中毒： 血气分析结果(pH7.07，PCO2 49mmHg，PO2 98mmHg，BE -16.2mmol/l,HCO3-13.8mmol/l)（3）DIC：给予肝素治疗4天（4）高血糖症：生后第三天出现，糖速3mg/kgmin-1左右血糖波动在7-12mmol/l。给予胰岛素治疗。（5）新生儿硬肿症：给予保暖对症处理。（6）围产期窒息（7）心肌、肾脏损害,中后期处理：（1）新生儿肺炎：生后第4天气管插管末端培养结果：屎肠球菌，给予替考拉宁治疗7d（2）新生儿贫血：查HGB 90g/l，给予输血2次（3）胆汁淤积综合症：TBIL 230.9mol/l，DBIL 123.5
3、mol/l，IDBIL 107.4mol/l，给予消炎利胆对症处理。,早产儿（pre-term infant）定义：,早产儿：胎龄37周出生的新生儿低出生体重儿(low birth weight LBW):出生体重 2500g的婴儿极低出生体重儿(very low birth weight VLBW):出生体重在10001500g超极低出生体重儿(extremely low birth weight ELBW):出生体重 6070 mm Hg)、PaO2 下降( 0.4，Sao28cmH2O，Fio20.4-0.6， Sao288%，改用高频通气,5.呼吸暂停的防治,加强监护：包括仪器监护、医
4、师护士的密切观察。 刺激呼吸：予托背、弹足底 药物治疗：持续气道正压呼吸（CPAP）：机械通气：原发病的治疗：,药物治疗：1.氨茶碱：负荷量4-6mg/kg,静脉滴注，12小时后给维持量每次15mg/kg，每天2-3次，保持血浓度在5-15g/ml。 缺点：半衰期短，需多次给药，副作用较多，有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血及高血糖等。2.枸橼酸咖啡因：半衰期较长，毒性较少，脂溶性高，透过血脑屏障快。负荷量20mg/kg,维持在10-20g/ml。国内制剂为苯甲酸钠咖啡因。 缺点：可与胆红素竞争白蛋白，有黄疸时慎用。,3.纳洛酮：阿片受体拮抗剂，主要用于分娩时母亲用过麻醉剂者 剂量：0.1mg
5、/kg，静脉滴注，必要时4-6小时再用。注意：母亲吸毒者禁用,（三）动脉导管开放（PDA）的处理,1.限制液体量：60-80mg/kg2.消炎痛: 0.1-0.2mg/kg，口服，24h剂量 0.6mg/kg。3.布洛芬:分3次静脉注射（10、5、5mg/kg），每次间隔24小时。 4.手术治疗,（四）保持血糖稳定,1.低血糖症： 不论胎龄和出生体重，凡出生24小时内血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)，24小时后血糖低于2.2-2.8mmol/L(40-50mg/dl),(1)早期喂养:对可能发生低血糖症者生后1小时即开始喂养10%葡萄糖生后2-3小时开始喂奶。(2)静脉滴注葡萄糖：
6、 血糖40mg/dl（2.2mmol/dl），给10%葡萄糖6-8mg/kg.分 血糖2.2mmol/L时，可加用氢化可的松5-8mg/(kg.d)静脉滴注，或强的松1-2mg/(kg.d)口服,2.高血糖症：诊断：血糖7mmol/L病因：医源性：静脉给葡萄糖过高、速度过快应激性：危重疾病如严重感染、硬肿症、窒息缺氧等药物性：激素、氨茶碱、咖啡因、多巴胺、多巴酚丁胺、脂肪乳等,高血糖防治： 监测血糖 控制葡萄糖滴入速度：稀释药物用5%葡萄糖 使用胰岛素： 如血糖持续超14mmol/L(250mg/dl)，可试用胰岛素1-3u/kg，每6-12小时1次，并密切随访血糖，防止发生低血糖症。,胰岛素
7、治疗ELBWI严重高血糖,先降低葡萄糖输注速度14mmol/L，胰岛素可酌情增加1-3 u/kg/d,每日1-2次(0.04-0.05u/kg/h)需要测有无代酸及pH水平,（五）早期黄疸的防治,不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素界值，mol/L）,（六）早产儿脑损伤,1.颅内出血： 维持血压稳定和血气正常。 避免液体输入过多过快、渗透压过高、减少操作和移动、保持安静。 生后常规用VitK1 1mg静脉滴注。 对出生体重2周者选用小儿专用的氨基酸溶液（19种AA，必需60%）采用低热卡，以60kcal/kg/d为宜，AA 50次/分、心率加快160次/分、进食易疲劳、每日体重增
8、加1.8mmol/L。输血量每次1015 ml/kg。,（二）静脉营养引起胆汁淤积的原因,早产，低体重，体重3g/kg.d，缺乏胱氨酸，牛磺酸低蛋白血症微量元素缺乏,（三）支气管肺发育不良（BPD）,无特效治疗，采取综合治疗：呼吸支持限制液体量糖皮质激素抗感染,（四）早产儿视网膜病（ROP）防治,早产儿必须严格控制吸入氧浓度和持续时间，经皮血氧饱和度不宜超过95%。筛查：ROP早期诊断的关键。 现行国际ROP筛查策略： GA32周或BW1500g的所有新生儿。 GA32-34周，或BW1500-2000g，并在生后曾接 受过氧疗，或有其它严重合并症。开始筛查的时机为生后4周，或生后达到31-3
9、3 周胎龄。 方法：眼科医生此后每间隔12周检查一次,早产儿ROP眼底筛查及处理措施,五、护理问题,（1）环境舒适：灯光柔和，减少光线刺激,同时要减少噪音。（2）减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必须的操作尽量集中在一起进行。（3）消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种操作要严格无菌。（4）仔细观察：要24小时观察患儿病情变化，每小时记录1次。（5）严密监护：随时监护TcSO2、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。（6）积极的护理措施：对早产儿还要采取一些积极的护理措施，促进发育，减少后遗症发生率，如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。,六、随访,早产儿出院后必须随访，第1年每月随访1次，以后仍需23月随访1次。随访的重点是神经系统发育，做神经行为测试、智测、五官、头颅B超或CT、脑电图等检查，随访过程中发现问题，应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。,If we try, we can make difference in neonatal care. Thank very much for your attention!,
