1、2018/7/10,运动性支气管哮喘诊治体会,2018/7/10,主要内容,1例运动性哮喘病例诊治经过运动性哮喘流行病学、病机、诊断及治疗GINA的治疗原则心得体会及小结,2018/7/10,病例摘要,患者，男，51岁。韩国人。经商主诉：运动后胸闷气憋，伴经常咽部不适19年,2018/7/10,病例摘要,现病史：患者诉19年前始无特殊原因跑步（跑5-10分钟左右）后出现胸部憋闷气紧，休息30分钟左右可缓解。不咳嗽，无喉部喘鸣音，无痰。平时无咳嗽无胸闷气急。无胸前区压榨压，无夜间胸闷感。闻及异常气味后无胸闷气喘发作。伴经常性咽部不适，异物感。2006年始近几年多次在我院门诊耳鼻喉科及中医门诊，诊
2、断为“慢性咽炎”，“肝肾阴虚”，对症及中药治疗效症状反复。于2009年9月呼吸科门诊。,2018/7/10,病例摘要,既往史： 慢性咽炎。高脂血症，脂肪肝。无经常鼻塞，喷嚏史。不剧烈运动时无慢性咳嗽咳痰气喘史。无高血压、冠心病、糖尿病史。,2018/7/10,病例摘要,个人史：爱好体育运动，喜欢跑步。大学时为足球运动员。无烟酒嗜好。无食物、药物过敏史。无化学、毒害物接触史。家族史：家人体健。无慢性咳嗽史，无哮喘史。无高血压、高血脂、冠心病史。,2018/7/10,体格检查,一般情况好，无气促，无紫绀。SaO2:97%血压：100/70mmHg，咽稍红，双扁1度，咽后壁滤泡增生。双肺呼吸音清，无
3、干、湿罗音。心界不大，心率70次/分，律齐，音响，各瓣膜无明显杂音，腹软，肝脾肋下未及。双下肢不肿，无表浅静脉曲张。,2018/7/10,初步拟诊,一、胸闷查因1.冠心病待排2.支气管哮喘待排3.肺栓塞待排 二、慢性咽炎,2018/7/10,辅助检查,血常规：正常痰嗜酸细胞计数：正常肝肾功能、血脂、心肌酶：正常血总IgE:正常。血清28种过敏原测试：正常,2018/7/10,辅助检查,胸片：正常胸部CT平扫加增强：右肺尖胸膜下2个小肺大泡肺通气功能：正常。支气管激发试验：阴性纤维鼻咽镜检查：咽后壁滤泡增生，余未见异常。心电图：左室高电压心脏彩超：正常心电图运动平板车试验：阴性冠脉CT成像：正常
4、肝胆脾胰肾超声检查：脂肪肝，余正常,2018/7/10,初步诊断,1.慢性咽炎2.心理疾病？,2018/7/10,治疗经过,中药清热利咽健脾补肾治疗半年。症状较以前治疗相比有较明显减轻，但仍不能跑步。建议心理科就诊：病人拒绝2010年9月病人的一位患哮喘朋友给一支沙丁胺醇气雾剂，患者运动前吸入，吸后活动感气憋明显减轻。但症状时有再出现。,2018/7/10,诊断,1.运动性哮喘？2.心理疾病？,2018/7/10,进一步检查,运动激发试验方法：先做心电图平板运动试验：达到最大心率（220年龄）80%的状态下持续运动8分钟，运动前和运动后每5分钟测量1次FEV1，持续至运动停止后15分钟,结果：
5、运动后第三次（15分钟）FEV1较运动前下降超过15%。运动支气管激发试验：阳性诊断：运动性支气管哮喘,2018/7/10,调整治疗方案,信必可布地奈德/福莫特罗粉吸入剂（160/4.5g）2吸，BID 高剂量 ICS+ 信必可布地奈德/福莫特罗粉吸入剂（160/4.5g）1吸， PRN 疗程 1周1周后复诊，根据治疗反应，调整方案 X: ICS+LABA+SABA,2018/7/10,治疗及疗效,吸入信必可都保（布地奈德/福莫特罗粉吸入剂） 2吸，BID二周后，病情明显好转，可以跑步。现已吸入信必可都保（布地奈德/福莫特罗粉吸入剂） （160/4.5g）1吸，BID， 1年半，可以跑步等较剧
6、烈运动，未再出现胸闷气憋的症状。,2018/7/10,运动支气管哮喘的定义,运动性哮喘，全称运动诱发性哮喘（EIA)定义：指气道高反应者在剧烈运动后导致急性气道狭窄和气道阻力增高的病理现象，多于运动停止后515分钟出现咳嗽、胸闷、气短和喘息等症状。同时伴有肺功能FEV1或PEF下降15%,3060分钟内可自行缓解。,2018/7/10,运动支气管哮喘流行病学,EIA的发生率在持续性哮喘的患者中几乎为百分之百，缓解期患者为60%左右。可发生于任何年龄组，多见于青少年及运动员。没有哮喘发作史的青少年、儿童也会发生EIA。大学生、中学生中发病率：10%15%。特殊人群如奥林匹克运动员中：43%高发病
7、率。一般人群发病率6%13%。,2018/7/10,运动支气管哮喘发病机制,发病机制不十分清楚。目前学术界对EIA发病机制有两种不同理解。多数学者认为运动性哮喘与变态反应相关，儿童易发，是哮喘的一种特殊表现形式。嗜酸粒细胞在其发病过程中起主要作用。但有一部分患者，不并存在特应性体质，运动是引起喘息发作的唯一因素。,2018/7/10,运动支气管哮喘发病机制,存在两大学说：1.渗透压学说：跑步等高通气运动比低通气运动更能诱发哮喘。冷而干的空气，冷却支气管粘膜和增加间质渗透压，诱导气道肥大细胞、平滑肌细胞、神经末梢等，释放一系列炎性介质，如组胺、白三烯、白介素8等，导致气道收缩。2.气道重加温学说
8、：运动后热量从气道丢失，导致支气管血流量下降，运动停止后支气管粘膜反应性充血，气道壁水肿，气道狭窄。,2018/7/10,运动支气管哮喘临床表现和诊断,EIA患者的主要症状是运动诱发喘息、咳嗽和胸闷、胸痛或呼吸困难。这些症状可以在运动中或运动后出现。尚可伴有或仅有腹痛、恶心、呕吐和头痛。查体两肺可闻及哮鸣音。辅助检查：1.运动激发试验：目前最广泛应用的方法。通常用踏车式或平板运动试验。试验前停运动前停气管扩张剂（口服剂24小时，雾化剂6小时）。,2018/7/10,运动支气管哮喘实验检查,运动激发试验：运动达到最大心率（220年龄）80%的状态下持续运动68分钟，运动前和运动后每5分钟测量1次
9、FEV1，或PEF，持续至运动停止后1530分钟,若FEV1或PEF运动后较运动前下降超过15%则为运动激发试验阳性,2018/7/10,运动支气管哮喘的诊断,2.问卷调查方式：用于流行病学调查研究3.无负载跑步哮喘筛选试验：受试者6分钟在室外快跑，运动前、运动停止后3分钟、5分钟、10分钟、20分钟测最大呼气流量值（PEF)，运动前后PEF)下降15%,视为初筛试验阳性。4二氧化碳过度通气试验：(EVH)：试验过程和实验室要求复杂少用。5.呼出气一氧化氮含量测定：,2018/7/10,运动支气管哮喘的治疗,一、药物治疗1. 吸入2受体激动剂：是目前治疗和预防EIA的首选药物。（包括短效2受体
10、激动剂及长效2受体激动剂）2. 吸入糖皮质激素： 是治疗持续性哮喘的主要手段和治疗EIA的最有效方法。有报道证实吸入激素对EIA有持续保护作用，能降低气道反应性，减少运动后气道收缩的发生，较快地减少EIA发作。3. 白三烯拮抗剂：研究证实对48%的EIA患者有保护作用4. 抗组胺药：被认为是有潜力的药物5. 吸入肝素：抑制白介素分泌，抑制白细胞迁移，抑制肥大细胞脱颗粒。6. 其它：氨茶碱、胆碱能受体拮抗剂、吸入速尿等。,2018/7/10,运动支气管哮喘的治疗,二、非药物治疗1.热身运动： 在4小时内重复同样强度的第2次运动，支气管痉挛程度会明显减轻，称之为不应期。可能与肥大细胞分泌的炎性递质
11、耗竭，前列腺素E2的产生及内源性儿茶酚胺的释放有关。2.保暖措施：患者在干躁寒冷环境易发哮喘。3.饮食治疗：摄入鱼油及低盐有减少发作。,2018/7/10,讨论GINA2010哮喘治疗目标 - OAC,哮喘临床症状的控制无日间症状（或2次/周）无日常活动受限无夜间憋醒不使用急救药物（或2次/周）无哮喘急性加重对未来预期风险的控制 降低急性发作阻止肺功能减退最少的(或无)药物不良反应,2018/7/10,第4章. 哮喘管理和预防策略第3部分: 哮喘治疗的评估, 治疗和监测,如果联合吸入剂中包含了长效同时又是速效的LABA(福莫特罗)和ICS（布地奈德）, 则可以同时作为缓解和维持用药这种方法被证
12、实在成人和青少年的哮喘患者中可以减少需要口服糖皮质激素以及住院治疗的急性发作并且维持更好的哮喘控制水平(Evidence A)机制：在哮喘控制不良并且有急性发作的风险早期成倍增加ICS剂量，从而实现更理想的症状和气道炎症控制,GINA 2006, page 60,GINA updated 2010 December page 66,2018/7/10,讨论,Inhaled glucocorticosteroids are the most effective controller medications currently available.（吸入性糖皮质激素是目前最有效的控制性药物。）Re
13、gular dosing with short and long-acting 2-agonist is not advised unless accompanied by regular use of an inhaled glucocorticosteroid.（不推荐常规使用短效和长效2受体激动剂，除非同时使用吸入性糖皮质激素。）If control is maintained for at least 3 months, step down with a gradual, stepwise reduction in treatment. The goal is to decrease
14、treatment to the least medication necessary to maintain control.（如果哮喘控制维持至少3个月，开始逐步的阶梯式的降级治疗。其目的在于减少治疗到维持控制所需的最少的药物。） Global initiative for asthma(GINA), 2010,2018/7/10,治疗与转归,首先：信必可布地奈德/福莫特罗粉吸入剂（160/4.5g）2吸，BID 高剂量 ICS+ 信必可布地奈德/福莫特罗粉吸入剂（160/4.5g）1吸， PRN 二周 继之：信必可布地奈德/福莫特罗粉吸入剂（160/4.5g）12吸，1.5年 近一年运动
15、后无胸闷气急发生。,2018/7/10,阶梯1,阶梯2,阶梯3,阶梯4,阶梯5,降级,升级,ICS：吸入糖皮质激素LABA: 长效 2-激动剂,常规短效和长效2-激动剂的剂量不作建议除非联合规律使用吸入糖皮质激素,GINA 2010：基于哮喘控制的个体化治疗方案,2018/7/10,筛选期,治疗期,EUROSMART研究：临床实践中评估布地奈德/福莫特罗不同维持剂量的疗效,EUROSMART,2018/7/10,Aubier et al., ERS September 14, 2009; P 2032,2x2 vs. 1x2 相比降低18%风险 (p = 0.03),1x2组264名患者出现急
16、性发作2x2组219名患者出现急性发作,研究前治疗：145次急性发作每100名患者每年19.4 和15.9次急性发作每100名患者每年,与研究前治疗相比，布地奈德/福莫特罗1吸BID或2吸BID维持+按需均降低哮喘急性发作，2吸BID更显著,EUROSMART,2018/7/10,临床未控制的患者(支气管舒张剂使用后PEF80%PN)，布地奈德/福莫特罗2吸BID显著减少哮喘严重发作风险,EUROSMART,2018/7/10,prn = 按需使用,(1 个吸入装置),日哮喘药物治疗,信必可 prn（患者）,氟替卡松/沙美特罗组,信必可组,(多达4个不同的吸入装置）,Vogelmeier et
17、 al. Eur Respir J 2005,COSMOS研究：在评估基础上调整药物治疗,COSMOS,2018/7/10,信必可 vs. 沙美特罗/氟替卡松显著降低首次严重急性发作风险,0,80,160,240,320,时间（天）,首次急性发作患者(%),信必可组,沙美特罗/氟替卡松组,5,15,20,25,10,剂量调整阶段,0,Vogelmeier C, et al., Eur Respir J. 2005; 26(5): 819-28,(95%CI: 7, 39%)P= 0.0076,25%,COSMOS,2018/7/10,信必可 vs. 沙美特罗/氟替卡松症状良好控制优势增加68%
18、,哮喘症状良好控制的优势比,症状良好控制定义：在研究的最后2周，每周按需吸入药物4次。,Vogelmeier C, et al., Eur Respir J. 2005; 26(5): 819-28,COSMOS,2018/7/10,信必可 3分钟起效，迅速缓解症状,Balanag VM,Yunus F,Yang P. C.,et al.Efficacy and safety of budesonide/formoterol compared with salbutamol in the treatment of acute asthma.Pulm Pharmacol Ther.2006;19:139-147.,3,无显著性差异,（N=55）,（N=49）,研究药物给药,2018/7/10,心得体会及小结,1. 对于无特应性体质，支气管激发试验阴性，仅在运动后出现胸闷气憋的患者，要考虑是否为运动性哮喘2. 中医药治疗对部分哮喘有效，但大多数中重度哮喘患者须规范吸入ICS，方能达到最佳控制。3.多数运动性哮喘的发病炎性介质起着重要作用。,2018/7/10,心得体会及小结,4. 吸入糖皮质激素是治疗中重度哮喘最有效的首选治疗方法。5. 激素与2受体激动剂具有协同效应，联合治疗效果更好。6. 哮喘的气道炎症需长期规范治疗方能达到哮喘的最佳控制。,2018/7/10,谢谢,欢迎指导,
