1、股静脉穿刺置管术,中心静脉置管术,中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU监测中,（一）适应症,给药和输液严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者无法建立外周静脉通道血流动力学监测（中心静脉压）血液净化,(二)相对禁忌,有出血倾向者局部皮肤有感染者有躁动不能配合者重症肺气肿及呼吸急促者,（三）置管物品准备,穿刺包穿剌针、扩张器、金属导丝、 CVP导管（单腔、双腔、多腔）其他:局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水,穿刺的器材,穿刺针和导丝,单腔中心静脉导管,血液透析管道,其他多腔中心
2、静脉管道,（四）置管方法,Seldinger技术 经导丝导管的插入,临床上最常用的穿刺方法,Seldinger技术,置管一般原则:体位接510毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓子负压进针，吸回血顺利且血色暗红；置入导丝退出穿刺针导丝留置血管内沿导丝置入导管退出导丝注入稀释肝素盐水并固定导管,（五）股静脉穿刺置管的优点：,1 局部解剖简单，对于初学者或护士容易掌握。股静脉管腔粗大，血流量大，位置表浅且固定，易于定位，穿刺成功率高。2 周围无重要的组织，且远离心脏，与颈内静脉、锁骨下静脉相比，股静脉穿刺置管的安全系数高；并发症发生率较低；置管后不影响病人的肢体活动和翻身，护理方便。3 股静
3、脉为正压，输液时一旦液体走空，一般不会发生空气栓塞，大大提高了静脉输液的安全性。,5,股静脉穿刺置管的缺点：,由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；处于会阴部，易被污染；易发生局部水肿；,股静脉,（六）股静脉的解剖,股静脉在腹股沟下股鞘内,位于股动脉内侧髂前上棘和耻骨联合连的中内1/3处股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其内侧1.0cm左右,穿刺点,体位：取平卧位，大腿外展穿刺点与进针:以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约0.5-1cm处进针，针尖
4、指向头侧，针干与皮肤呈30角。,找部位的简单方法：在腹股沟稍下方，紧贴腹股沟，先用左手中指及食指顺动脉方向并排摸准股动脉走向，然后左手中指及食指与动脉方向垂直并排，把股动脉卡在中间，然后沿中指（股动脉内侧）指尖穿刺，。可以概括为一句话：“两指卡动脉，内侧穿指尖（下）” 此方法穿刺成功率95%,（七）置管注意事项,严格无菌操作，严防感染。应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。,（
5、七）置管注意事项,若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即退针，压迫5 10分钟导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切断，并重复前面步骤导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患者体外,（八）并发症的预防及护理,1感染2下肢静脉血栓形成和肺栓塞3动静脉瘘4假性静脉瘤5出血和血肿6穿透大隐静脉根部（穿刺点过低）7心律失常8气体栓塞9血管和心脏穿孔、心包填塞,1感染,置管前：认真清洁局部皮肤，会阴部备皮；术者操作前认真洗手；严格消毒局部皮肤，消毒范围大于12cm16cm。,置管中：严格执行无菌技术操作；操作者技术要熟练，避免反复穿插，减少感染几率。,置管后：保持穿刺处皮肤干洁，穿刺处每日用碘伏
6、消毒并更换贴膜，如穿刺点有渗出，应及时更换无菌贴膜，确保穿刺点干洁，用无菌贴膜应与皮肤紧贴不留空隙；更换贴膜时应按常规消毒穿刺点，在操作后第一个24小时后更换贴膜，以后每3天或每周更换一次（与使用贴膜特性有关），出现潮湿、脱落等任何污染或危及导管时随时更换，连续输液者，每天更换输液装置；如有少量导管脱出，回抽导管有回血，严格消毒，重新固定，禁止将脱出导管再次送入血管，防止导管周围的细菌带入血管内，引起感染；如导管脱出较长，应拔除导管，必要时重新穿刺置管； 股静脉置管后应加强会阴部护理， 注意观察穿刺处有无红肿； 输液完毕，用无菌敷料包裹可来福接头，预防感染； 严密观察生命体征的变化，病人无感染
7、源的情况下，出现高热应考虑与留置导管有关，及时拔除导管并做导管尖端细菌培养，根据病情尽早拔除导管，减少感染几率。,2防止导管堵塞：,加强护理巡视：输液时，应观察输液的速度，导管和输液装置是否打折，如有输液滴速减慢，应及时处理，防止导管堵塞。多次采集血样后，应充分冲管，避免血液附着在导管内壁而造成导管堵塞。 封管：因为中心静脉导管较长，小剂量封管液不能充满导管内腔，致使导管内有残余的液体，如是高渗性或粘滞度高的液体时，容易造成导管堵塞，可用肝素盐水（10U/ml）20ml封管。每ml盐水含肝素50U100U。24小时不输液，早晚各封一次。,确保导管通畅：输液前要先抽回血，确定导管在股静脉，再用肝
8、素盐水冲管；输液完毕，及时封管，如发现导管内有回血，应及时封管。 预防栓塞：若发现输液不畅或输液速度减慢，应及时查找原因，或用肝素盐水先回抽有无回血，如无回血，证明导管前端可能有血栓形成，禁止用力冲管，以免栓子脱落形成栓塞；拔管时，先推注肝素盐水，再拔管，防止附着在导管壁上的栓子脱落，形成栓塞，拔管后应测量导管的长度，检查是否与置管前一致。,3 预防空气栓塞：,在中心静脉置管中，空气栓塞是最严重的并发症，多因输液装置密闭不严、导管脱落等导致的，应加强巡视，及时更换液体，防止液体输空，造成空气栓塞；对于中心静脉置管的病人，应向病人或家属交代置管的注意事项。,4 局部血肿：,由于误穿股动脉，而未及
9、时有效压迫引起血肿；操作者技术不熟练、反复穿刺引起血肿。一旦形成血肿，要确认有效压迫1530min，血肿一般可自行吸收；血肿较大时，局部可热敷或理疗，促进血肿吸收。,拔除导管,1如遇穿刺部位有炎症反应、疼痛和原因不明发热，应拔除导管。2不需要中心静脉测压或输液时，应拔除导管。3一般导管留管时间不宜超过57天，硅橡胶导管可置较长时间。拔管后注意局部消毒处理，并用压迫敷料稍加压迫。,中心静脉压测量,中心静脉压（CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况 CVP测定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量输液或心脏病人输液时；3.危重病人或体外循环手术时
10、。CVP正常值为5-12cmH2O,测量方法,零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。,适应症,危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。,CVP与补液的关系,谢谢大家,
