1、Miller-Fisher 综合征与 Guillain-Barr 综合征非核心临床表 现、电生理及脑脊液比较 朱莹 周夏俊 管阳太 上海国际医学中心神经内科 上海交通大学医学院附 属仁济医院神经内科 摘 要： 目的 2014 年新的GBS 谱系疾病诊断标准提出, 典型吉兰-巴雷综合征 (Guillain-Barrsyndrome, GBS) 与Miller-Fisher综合征 (Miller-Fisher syndrome, MFS) 为同一疾病谱的不同亚型, 主要根据各自特殊的核心临床表现 进行诊断和鉴别诊断。本研究分析典型 GBS 与MFS患者的非核心临床表现、神经 电生理和脑脊液检测结果
2、的差异, 以期更好地鉴别和认识GBS谱系疾病中这两 大主要亚型。方法 回顾分析上海交通大学医学院附属仁济医院 2013-012017-03 收住的MFS患者37例, 典型GBS患者79例。比较两组患者 的非核心临床表现、 神经电生理及脑脊液检查结果的差异。 结果 (1) 临床表现:1) 前驱感染方面:MFS 患者呼吸道感染发生率高于 GBS患者 (48.6%比22.8%, P0.05) 。结果见表1。 2.2 电生理表现 典型GBS 患者肌电图更多累及运动神经, 表现为感觉及运动神经传导同时异常 或单纯运动传导异常;MFS患者肌电图很少累及运动神经, 更多表现为单纯 H反 射异常、单纯感觉传导
3、异常或正常肌电图表现。GBS组F波异常率为 82.3%, 高 于MFS 组的 5.4% (P0.05) 。具体结果见表 3。 3 讨论 本研究结果发现典型 GBS和MFS在非核心临床表现、 电生理及脑脊液结果均存在 明显不同。 3.1 非核心临床表现 除2014年新的诊断标准1中典型GBS和MFS的核心临床表现不同外, 非核心临 床表现亦有不同。 首先, 在前驱感染方面, 本研究结果显示呼吸道感染多出现在 MFS患者, 腹泻多出现在 GBS患者。考虑其原因主要是由于 GBS组中包含轴索型 患者, 此类患者的发病可能与空肠弯曲菌感染有关, 故腹泻较多见10-11。其 次, 非核心症状方面, 浅感
4、觉异常尽管在MFS组及典型GBS组均可出现, 但MFS 组更为少见。 面瘫仅出现在GBS组。 MFS患者中GT1b及GQ1b抗体阳性率较高, 上 述抗体在支配眼球活动的脑神经上有分布, 在面神经及周围无髓感觉纤维上无 分布, 故 MFS患者易出现眼球活动障碍12-13, 表1 两组临床特征比较n (%) 下载原表 表2 两组患者肌电图表现比较n (%) 下载原表 表3 两组年龄及脑脊液检查等结果比较 下载原表 3.2 电生理方面 本研究结果显示, GBS 组主要表现为感觉及运动神经传导同时出现异常或单纯的 运动神经传导异常, 而MFS主要表现为单纯 H反射异常、 单纯感觉传导异常或神 经传导完
5、全正常。1958 年MFS作为GBS的亚型, 主要依据临床诊断, 其电生理 表现并不明确。 随着研究的深入, 较多学者提出 MFS患者有其不同于 GBS患者的 电生理表现。Lyu等15研究结果显示, 55 例MFS患者中24例患者存在单纯感 觉传导异常, 31例患者神经传导完全正常。Kuwabara等5认为MFS 患者会出现 H反射异常, 也可出现感觉波幅降低, 但感觉神经传导速度不受影响, 且很少 有运动神经异常 (包括 F波) 的报道。 而Rajabally 等16则提及GBS 电生理累 及运动神经更为常见的结论。本研究与上述研究结论相符。 导致GBS 和MFS电生理表现差异的原因与各自致
6、病机制有关5,12。MFS目前被 认为与GQ1b抗体密切相关。GQ1b抗体选择性损害背根神经节、眼球运动神经、 肌梭及Ia神经元6-7 (腱反射传入快纤维) , 很少在运动神经上表达11。背 根神经节损害可导致感觉传导异常, Ia神经元受损可出现单纯 H反射异常而感 觉传导正常;而肌梭和眼球活动异常不能被电生理检查手段发现, 因此其电生理 检查结果可完全正常。多位学者11,13,17研究认为GBS患者也存在 GM1、GD1a 等抗体介导致病, 这些抗体存在于神经轴索、 末梢及前根, 可导致GBS 患者肌力 减退, 故而出现运动神经传导异常及 F波异常。 3.3 脑脊液检查 本研究结果显示MFS
7、 组蛋白细胞分离出现率及蛋白水平均低于 GBS组。van den Berg等18研究认为GBS患者发病第1周蛋白细胞分离率约50%, 第2周约80%。 本研究行腰穿检查多于患者发病近 2周时完成, 故蛋白细胞分离率较高。GBS是 由免疫介导的急性脊神经根和周围神经炎症, 神经根穿过脑脊液, 所以脑脊液 中蛋白增高18-19。Gonzalez-Quevedo等20研究发现脑脊液蛋白水平增高与 神经根炎症程度平行, 与临床严重程度相关。 多项研究认为脑脊液总蛋白水平增 高提示抗体、补体及神经系统炎性疾病所致的髓鞘崩解产物沉积10,21-22。 GQ1b作用的靶点主要在肌梭、背根神经节及眼球运动神经
8、, MFS患者脊神经根并 不受累, 仅脑神经受累可导致脑脊液蛋白升高;而GBS患者脊神经根受累显著, 故蛋白升高也远较 MFS患者显著11。 综上所述, 尽管GBS 和MFS属于同一疾病谱, 均为急性起病、 单相病程的免疫相 关疾病, 但高峰期GBS患者Hughes评分3分 (提示预后不良9) 者较MFS者 更多, 残疾更重, 需要尽早准确鉴别。 除公认的 GBS与MFS特殊的核心临床表现 外, 两者的非核心临床表现、 脑脊液和电生理检查结果均存在一定差异, 认识这 些差异有利于更好地理解新的诊断标准, 也有助于两者的诊断和鉴别。 参考文献 1Wakerley BR, Uncini A, Yu
9、ki N.Guillain-Barrand Miller Fisher syndromesnew diagnostic classificationJ.Nat Rev Neurol, 2014, 10 (9) :537-544. 2Shahrizaila N, Yuki N.Bickerstaff brainstem encephalitis and Fisher syndrome:anti-GQ1b antibody syndromeJ.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2013, 84 (5) :576-583. 3 encephalitis and Fishe
10、r syndrome form a continuous spectrum:clinical analysis of 581casesJ.J Neurol, 2008, 255 (5) :674-682. 4Hiew FL, Ramlan R, Viswanathan S, et al.Guillain-Barrsyndrome, variants&forms fruste:Reclassification with new criteriaJ.Clin Neurol Neurosurg, 2017, 158:114-118. 5Kuwabara S, Sekiguchi Y, Misawa
11、S.Electrophysiology in Fisher syndromeJ.Clin Neurophysiol, 2017, 128 (1) :215-219. 6Dachy B, Deltenre P, Deconinck N, et al.The H reflex as a diagnostic tool for Miller Fisher syndrome in pediatric patientsJ.J Clin Neurosci, 2010, 17 (3) :410-411. 7Sekiguchi Y, Misawa S, Shibuya K, et al.Patterns of
12、 sensory nerve conduction abnormalities in Fisher syndrome:more predominant involvement of group Ia afferents than skin afferentsJ.Clin Neurophysiol, 2013, 124 (7) :1465-1469. 8Gupta D, Nair M, Baheti NN, et al.Electrodiagnostic and clinical aspects of Guillain-Barrsyndrome:An analysis of 142casesJ.
13、J Clin Neuromuscul Dis, 2008, 10:42-51. 9郑珊珊, 赵佩佩, 臧丽丽, 等.Guillain-Barr综合征预后的评估及其预测 因素J.临床神经病学杂志, 2014, 3 (27) :232-234. 10Sahin S, Cinar N, Karsidag S.Are cerebrospinal fluid protein levels and plasma neutrophil/lymphocyte ratio associated with prognosis of Guillain-Barrsyndrome?J.Neurol Int, 2017,
14、 9 (2) :7032. 11Willison HJ, Jacobs BC, van Doorn PA.Guillain-BarrsyndromeJ.Lancet, 2016, 388 (10045) :717-727. 12王志丽, 杨利, 谭利明.Miller Fisher 综合征和Bickerstaff脑干脑炎:抗 GQ1b抗体综合征J?中国神经免疫学和神经病学杂志, 2014, 3 (21) :130-137. 13Fukami Y, Wong AH, Funakoshi K, et al.Anti-GQ1bantibody syndrome:anti-ganglioside com
15、plex reactivity determines clinical spectrumJ.Eur J Neurol, 2016, 23 (2) :320-326. 14Yuki N.Fisher syndrome and Bickerstaff brainstem encephalitis (Fisher-Bickerstaff syndrome) J.J Neuroimmunol, 2009, 215 (1-2) :1-9. 15Lyu RK, Chang KH, Chu CC, et al.Sensory conduction study in fisher syndrome:patte
16、rns of abnormalities and their clinical correlationJ.Eur Neurol, 2013, 70 (1-2) :27-32. 16Rajabally YA, Durand MC, Mitchell J, et al.Electrophysiological diagnosis of Guillain-Barrsyndrome subtype:could a single study suffice?J.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2015, 86 (1) :115-119. 17Greenberg MI, Ve
17、arrier D.Guillain-BarrsyndromeJ.N Engl J Med, 2012, 367 (10) :974. 18van den Berg B, Walgaard C, Drenthen J, et al.GuillainBarrsyndrome:pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosisJ.Nat Rev Neurol, 2014, 10 (8) :469-482. 19Steiner I, Rosenberg G, Wirguin I.Transient immunosuppression:a bridge be
18、tween infection and the atypical autoimmunity of Guillain-Barrsyndrome?J.Clin Exp Immunol, 2010, 162 (1) :32-40. 20Gonzalez- of blood-cerebrospinal fluid barrier dysfunction during the course of Guillain-BarrsyndromeJ.Neurol India, 2009, 57 (3) :288-294. 21Goverman J.Autoimmune T cell responses in the central nervous systemJ.Nat Rev Immunol, 2009, 9 (6) :393-407. 22Kahlmann V, Roodbol J, van Leeuwen N, et al.Validated age-specific reference values for CSF total protein levels in childrenJ.Eur J Paediatr Neurol, 2017, 21 (4) :654-660.
