1、分级护理标准及临床应用,2014.6.26,学习内容,某患者接受“腹腔镜左半结肠癌根治术”，术中顺利，患者安返病房。护士在巡视中发现患者引流袋中3小时内引出淡红色液体1100ml，及时报告医生。结果为“左侧输尿管离断”，紧急送手术室行了输尿管吻合术，避免后果进一步加重。,案 例（一）,案 例 （二）,一老年女性患者因财物纠纷在家中服毒自杀，紧急送入院洗胃后收住院继续观察、治疗。住院期间仍心情抑郁，3天后趁陪人买早餐之际跳楼自杀身亡。,案 例 （三）,一男性患者，74岁，诊断“冠心病”。因晨起上厕所大便，起身后感头晕，头部撞至墙角致左眉弓1*1cm皮肤破损，伤口边缘淤紫，行“头颅CT”检查未见异
2、常。,级,护,理,反映护理工作量的多少,分级护理的意义,分,理,体现患者病情的轻重缓急及护理要求,规范与指导临床护理及管理工作,依据护理工作量，合理安排护理人力资源,2013年“中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会”根据医疗机构管理条例和护士管理条例按照GB/T1.1-2009给出的规则起草卫生行业执行标准： WS/T 431-2013 护理分级 2013年11月14日发布 2014年5月1日 起实施,1. 适用范围,医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。 适用于各级综合医院。 其他医疗机构可参照执行。,2. 术语和定义,护理分级：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和(或)自理能力进
3、行评定而确定的护理级别。 自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。 日常生活活动：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。 Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0-100分。,3、护理分级,3.1 护理级别： 依据患者病情和自理能力分为: 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理,3、护理分级,3.2 分级方法： 3.2.1 患者入院后应根据病情严重程度确定病情等级 3.2.2 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级 3.2.3 依据病情等级和(或)自理能力等级，确定患者护理分级
4、3.2.4 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级,3、护理分级,3.3 分级依据3.3.1 符合以下情况之一，可以确定为特级护理： a) 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； b) 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； c) 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。,3、护理分级,3.3.2 符合以下情况之一，可以确定为一级护理： a) 病情趋向稳定的重症患者； b) 病情不稳定或随时可能发生变化的患者； c) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； d) 自理能力重度依赖的患者。,3、护理分级,3.3.3 符合以下情况之一，可以确
5、定为二级护理： a) 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且生理能力轻度依赖的患者； b) 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； c) 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。,3、护理分级,3.3.4 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。,4、自理能力分级,4.1 分级依据： 采用Barthel指数评定量表(见附录A)对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数的总分，确定自理能力等级。,P81-84,Barthel指数评定在20世纪50年代中期由美国的Florence Mahoney和Dorothy Barthel设计并应用于临
6、床，是国际康复医疗机构常用的方法Barthel指数评定简单，可信度高，灵敏度也高，使用广泛,4、自理能力分级,4、自理能力分级,4.2 分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级(见表1),表1 自理能力分级-Barthel指数评定法,5、实施要求,5.1 临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗 计划，为患者提供护理服务。5.2 应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。,附录 A,规范性附录 Barthel 指数评定量表,A .1 Bar
7、thel指数评定量表,A.2 Barthel 指数评定细则,A.2.1 进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子(勺子或叉子)取食物、对碗(碟)的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分：可独立进食（能进食各种食物，但不包括取饭、做饭） 5分：需部分帮助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油） 0分：需极大帮助或完全依赖他人或留置胃管。,A.2 Barthel 指数评定细则,A.2.2 洗澡 5分：无指导，能自己进出浴室并自理洗澡 （包括：准备用物、调节水温、水量、穿脱衣服、 自行处理治疗性物品等） 0分：在洗澡过程中需他人帮助,A.2 Barthel 指数评定细则,A.2.3 修饰 包括洗脸、刷牙、
8、梳头、刮脸等 5分：可自己独立完成 0分：需他人帮助,A.2 Barthel 指数评定细则,A.2.4 穿衣 包括穿(脱)衣服、系扣子、拉拉链、穿(脱)鞋袜、系鞋带等 。 10分：可独立完成 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人。,A.2 Barthel 指数评定细则,A.2.5 控制大便 10分：可控制大便 5分：偶尔失控（每周1次） 或需要他人提示 0分： 完全失控(失禁或昏迷),A.2 Barthel 指数评定细则,A.2.6 控制小便 10分：可控制小便 5分：偶尔失控（每24小时1次） 或需要他人提示 0分： 完全失控(失禁或昏迷)或留置导尿管,A.2 Barthel 指
9、数评定细则,A.2.7 如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程 10分：可独立完成 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人,A.2 Barthel 指数评定细则,A.2.8 床椅转移（床椅） 15分：可独立完成 10分：需少量帮助（言语指导或身体帮助） 5分：需极大帮助（1-2人，身体帮助），能坐 0分：完全依赖他人，无坐位平衡,A.2 Barthel 指数评定细则,A.2.9 平地行走（在病房及其周围，不包括走远路） 15分：可独立在平地上行走45m（可用手杖） 10分：需部分帮助（ 需1人帮助步行、言语或身体帮助） 5分：需极大帮助（在轮椅上能独立行动） 0分：不
10、能步行，完全依赖他人,A.2 Barthel 指数评定细则,A.2.10 上下楼梯 10分：可独立上下楼梯 5分：需部分帮助（言语、身体、手杖帮助） 0分：需极大帮助或完全依赖他人。参考文献：综合医院分级护理指导原则(试行) 卫生部 2009,Barthel 指数评定案例应用（一）,一、案例背景 某男,44岁, 因“突发胸闷、胸痛14小时”以冠心病收入院。患者胸骨后闷痛，向颈肩部放射。入院后予吸氧、心电监护、绝对卧床、扩冠、抗凝等处理。能在床上自行进食，无大小便失禁。二、讨论问题:如何评价该患者的ADL能力?,Barthel 指数评定案例应用（一）,一、案例背景 某男,44岁, 因“突发胸闷、
11、胸痛14小时”以冠心病收入院。患者胸骨后闷痛，向颈肩部放射。入院后予吸氧、心电监护、绝对卧床、留陪人、扩冠、抗凝等处理。能在床上自行进食，无大小便失禁。 二、讨论问题:如何评价该患者的ADL能力?,Barthel 指数评定案例应用（二）,一、案例背景 某男,52岁, 行“胃大部分切除” 术后第2天，留置胃管胃肠减压，可以由家人协助在床上自己刷牙、洗脸，可以控制大小便，可下床在病区行走，需要家人帮忙擦身、穿衣、上厕所，稍微依赖家人帮忙床椅转移，不可以上下楼梯。二、讨论问题:如何评价该患者的ADL能力?,Barthel 指数评定案例应用（二）,一、案例背景 某男,52岁, 行“胃大部分切除” 术后第2天，留置胃管胃肠减压，可以由家人协助在床上自己刷牙、洗脸，可以控制大小便，可下床在病区行走，需要家人帮忙擦身、穿衣、上厕所，稍微依赖家人帮忙床椅转移，不可以上下楼梯。二、讨论问题:如何评价该患者的ADL能力?,谢谢！,
