1、小儿肘关节外伤的诊断,一篇Emergency radiology的译文,前言,肘部损伤是儿童最常见的肢体损伤.但由于肘部复杂的发育解剖学以及一些损伤x线表现轻微致使诊断困难.往往需要同健侧对照以帮助诊断，但是通过掌握主要的解剖标志和骨折类型，在许多情况下仅用伤侧x线片即可作出诊断。(Table 1).因儿童肘部多骨尚未骨化骨折难以发现。另外，小孩柔韧的骨皮质易变形骨折时缺乏离断的骨折线 (可塑性弓弯)或仅一侧骨皮质见骨折 (青枝骨折)。这些骨折往往只能通过注意肘部骨的排列不整得以发现。 检查儿童肘部损伤有两个有用的关键的定位界标肱骨前线and the radio capitellar line
2、桡骨肱骨小头线.另外肘部6个骨化中心的位置和排列顺序也应该掌握 ，因为肘部损伤时它们也常受累.。骨骺线青春后期才愈合亦难以与骨折区别 。 儿童肘部有3个特征性的肘部损伤：髁上骨折，侧髁骨折，内侧髁上撕脱骨折(Table 1).前述的每一种x线界标对检查这些损伤均有用:肱骨前线用于髁上骨折,桡肱小头线用于侧髁骨折,肘部骨化中心的排列顺序用于内上髁骨折. 最后，脂肪垫征 (posterior fat pad sign and anteriorfat pad sail sign后脂肪垫征和前脂肪帆征)对小孩的损伤检查有帮助.脂肪垫征见于髁上和侧髁骨折 (图 2-4).存在脂肪垫征则应立即寻找这些骨折
3、。即使未见骨折亦应夹板固定、随访。*髁上骨折和肱骨前线 肱骨前线是侧位观定位线.沿肱骨干皮质前划线与肱骨小头中1/3相交 (图 2).肱骨小头是肱骨远端的骨化中心与桡骨头相关节。 髁上骨折大部分病例中，骨折后移，肱骨小头位于肱骨前线后方(图3).未见骨折时，这是骨折存在的重要线索 (图 4).诊断髁上骨折的另一个界标是x线片泪滴radiographic teardrop.它由肱骨远端鹰嘴窝和冠突窝的骨皮质形成 (图 2).髁上骨折常使该泪滴变形 (图3). 虽然称为 “髁上骨折,”骨折实际上横贯肱骨髁, 不在髁上.因此，更合适的术语应是“经髁”骨折，即属于关节内骨折，而非关节外骨折 (图 3.
4、,儿童常见肘部损伤,髁上骨折 60%侧髁骨折 15%内上髁骨折 10%桡骨颈或头骨折 8%其他肘关节脱位鹰嘴骨折Monteggia 损伤骨骺完全分离(少见),肘关节常用定位线1,图 2 肱骨前线沿肱骨干皮质前方画线正常同肱骨小头中1/3相交.。正常的放射线泪滴见于鹰嘴窝和冠突窝皮质聚合处(黑箭)。正常前脂肪垫 (箭头)。,前脂肪垫,髁上骨折,图 3 3岁小孩髁上骨折。(图3A)侧位观,骨折通过肱骨远段干骺端骨皮质 (箭头)。肱骨远段放射线泪滴破裂 (参考图 2)。肱骨小头移向肱骨前线后方。可见肘后脂肪垫(箭)（我科病例0DR44720有此征象）。,肘后脂肪垫,脂肪垫征,脂肪垫征 (poster
5、ior fat pad sign and anterior fat pad sail sign后脂肪垫征和前脂肪帆征)对小孩的损伤检查有帮助。脂肪垫征见于髁上和侧髁骨折 (图 2-4)。存在脂肪垫征则应立即寻找这些骨折。即使未见骨折亦应夹板固定、随访。,同一患儿两侧对照（图3、2）,异常,正常,髁上骨折 正位片,图3B 同一儿童正位观，骨折穿过肱骨髁*（虽然称为 “髁上骨折”，骨折实际上横贯肱骨髁, 不在髁上，因此更合适的术语应该是经髁骨折，属关节内而非关节外骨折 ）。,骨折线,内固定术后,(3C) s经皮针固定后。,髁上骨折.,图4 18个月小孩微细的髁上骨折。肱骨小头骨化中心 (箭)相对于
6、肱骨前线后移。由于只累及未钙化的骨骺，未见骨折。肘后脂肪垫 (黑线)及不明显的前脂肪垫帆征可见。Lateral Condylar Fractures and the Radiocapitellar Line侧髁骨折和肱桡小头线,前脂肪垫帆征,肘后脂肪垫,肱骨小头骨化中心后移,肘部的第2个定位线,肘部的第2个定位线是肱桡小头线（沿桡骨干轴线画线应与桡骨小头中央相交）。正恻位均存在该线 (图 5).该线用于检查侧髁骨折。大部分患者骨折清晰可见(图 6)。偶尔，仅为肱骨远段薄片骨折伴移位。(图 7).当骨折完全通过骨骺线时，仅见肱骨小头相对于肱桡小头线排列错乱 (图 8)。如骨折不移位肱桡小头线正常
7、，骨折仅有的线索可能是脂肪垫征。虽然检查侧髁骨折最有用，但肘关节脱位时肱桡小头线亦断裂，而髁上骨折时该线完整(图 9)。,正常正位片,图5 正常正位片,侧髁骨折,图 6 侧髁骨折 累及肱骨远段骨骺大部分，骨折明显移位 (箭) 。,侧髁骨折,图 7 侧髁骨折细微骨折仅累及肱骨远段骨骺很薄的一部分。,侧髁骨折,图 8 侧髁骨折仅累及骨骺软骨板，骨折由肱骨小头在肱桡小头线排列紊乱确定。,肱桡小头线变化模式,图 9 A.正常。 B.侧髁骨折肱桡小头线断裂。 C.肘关节脱位。 D.髁上骨折肱桡小头线完整。,A正常,B侧髁骨折,C脱位,D髁上骨折,肘部骨化中心 CRITOE评估肘部x线的第3个解剖特征 是
8、肱骨远段、尺桡骨近端6个骨化中心(图10). t骨化中心随年龄而变，但其排列恒定。骨化中心的排列顺序可用助记方法记忆: CRITOE, C -Capitellum肱骨小头, R- radial head桡骨小头， I - internal (medial) Epicondyle内上髁, T trochlea滑车, O olecranon鹰嘴, E - external (lateral) epicondyle外上髁.骨化中心大概出现于每一奇数年龄 1, 3, 5, 7, 9和11岁(表 2).用这一记忆法我们可基于肘部x线片确定小孩的年龄.例如，6岁小孩，肱骨小头、桡骨头、内上髁可见 (图 1
9、0). 10岁小孩，滑车、鹰嘴骨骺可见.内上髁骨折此记忆法在诊断儿童肘部第3常见骨折medial epicondylar avulsion fracture内上髁撕脱骨折中CRITOE有很大的临床意义，特别是撕脱的内上髁陷入肘关节内时.内上髁骨折时，骨化中心从它临近肱骨远端的正常位置移位.撕脱骨片可轻到显著移位 (图 11 ， 12).与对侧对比有助于判断移位.由于大部分患者损伤在关节外不存在脂肪垫征.一些患者关节囊撕裂，内上髁可陷入关节腔 (图 13).并迅速成为关节内异常骨块 (图 14). 内上髁陷入的表现依赖于年龄(图 15). 7岁以后,滑车骨化与陷入的内上髁，关节内两骨块(Figu
10、re 16). 67 岁小孩, 如病例2, 陷入的内上髁表现为关节内单骨块 ，会误认为滑车骨化中心.这一可通过考虑骨化中心出现的顺序而避免.按照 CRITOE，内上髁骨骺肯定在滑车骨化中心前出现.如果在内上髁区无骨化中心,关节内骨片即陷入的内上髁 (图 17A).与对侧对比，内上髁不在它的正确位置 (图 17.表 2-肘部骨化中心骨龄-肱骨小头 1 year 18 months桡骨小头 3 years 36 years内上髁 5 years 37 years滑车 7 years 710 years鹰嘴 9 years 810 years外上髁 11 years 1112 years骨骺线闭合年
11、龄 1417 years. 内上髁愈合1518 years.,骨化中心图示,图10 肘部骨化中心.6岁小孩：1）肱骨小头（38m）2）桡骨小头（36 y）3）内上髁骨化中心 （37 y ）,滑车？7岁后！,骨化中心线图,C -Capitellum肱骨小头, R- radial head桡骨小头， I - internal (medial) Epicondyle内上髁, T trochlea滑车, O olecranon鹰嘴, E - external (lateral) epicondyle外上髁。,肘部骨化中心骨龄,肱骨小头 1 year 18 months桡骨小头 3 years 36 y
12、ears内上髁 5 years 37 years滑车 7 years 710 years鹰嘴 9 years 810 years外上髁 11 years 1112 years骨骺线闭合年龄 1417 years。内上髁愈合1518 years。,内上髁撕脱,图11 内上髁撕脱,内上髁撕脱,图12 内上髁撕脱轻移位 (箭),内上髁撕脱,图14 内上髁陷入关节.15岁小孩内上髁陷入关节 (箭) 。,内上髁陷入关节,图 16内上髁陷入关节。11岁小孩，关节内两个骨化影，为滑车和陷入的内上髁。 (箭头),内上髁陷入关节示意图,图 13 内上髁损伤（图中分别为正常 撕脱 陷入）。屈旋前肌腱牵拉引起内上髁撕脱骨折。当关节囊撕裂时，内上髁陷入关节。,内上髁陷入关节（图中分别为7岁 12岁 17岁）表现依赖于患者的年龄和骨化中心,脑筋急转弯！,？不管患者年龄，请大家看这张片是否正常 。,恭喜大家,答案：内上髁陷入关节 。为什么？正常情况下内上髁正常骨化出现在先，滑车骨化在后！没有理由见滑车而不见内上髁！但此图内上髁不在其常在的位置 (箭头)。,恭喜发财！,
