1、207 例带状疱疹临床特征及预后因素分析 周乃慧 钱齐宏 杨子良 闵玮 冯雪梅 宋琳毅 王淼淼 刘铭 陆一枫 苏州大学附属第一医院皮肤科 摘 要： 目的 :探讨带状疱疹的临床特征及预后因素。方法 :收集 2008 年 1 月2015年 12 月住院确诊的 207 例带状疱疹患者的临床资料, 对其发病年龄、性别、基础疾病、发病诱因、数字分级量表 (numerical rating scale, NRS) 评分、皮损分布与严重程度、实验室检查、治疗与预后进行回顾性分析, 进一步利用Logistic 回归分析对带状疱疹后遗神经痛的危险因素进行分析。结果:207 例住院带状疱疹患者平均发病年龄 (63
2、.116.0) 岁, 发病无明显性别差异, 17.4%患者合并 2 种以上基础疾病, 51.2%患者发病前有明确诱因, 60.4%患者具有前驱期疼痛, 21.7%患者病程中伴有发热、皮损, 以累及三叉神经眼支者最多, 占 36.7%;入院时 NRS 评分和皮损严重程度评分为中度或重度的患者占 90%以上。治疗后 19 例发生带状疱疹后遗神经痛, 1 例遗留右上肢运动性麻痹。与同期门诊诊治的 252 例带状疱疹患者相比, 住院带状疱疹患者带状疱疹后遗神经痛的发生率明显高于门诊患者 (2=9.224, P50 个。207 例带状疱疹患者, 入院时皮损严重程度评分轻度 12 例 (5.8%) , 中
3、度 103 例 (49.8%) , 重度 92 例 (44.4%) 。2.4 特殊类型带状疱疹大疱性带状疱疹 16 例、出血性带状疱疹 18 例、坏疽性带状疱疹 7 例、播散性带状疱疹 8 例、Ramsay-hunt 综合征 2 例、眼带状疱疹 80 例, 带状疱疹性脑炎1 例、运动性麻痹 5 例、内脏带状疱疹 3 例。2.5 实验室检查血常规白细胞升高正常值 (3.59.5) 10/L28 例, 白细胞减少 11 例, 红细胞减少正常值 (4.35.8) 10/L89 例, 血红蛋白减少正常值 (130175 g/L) 85 例, 血小板减少正常值 (125350) 10/L28 例。生化全
4、套:丙氨酸氨基转移酶升高正常值 (950 U/L) 10 例, 天门冬氨酸氨基转移酶升高正常值 (1540 U/L) 6 例, 碱性磷酸酶升高正常值 (45125U/L) 7 例, -谷氨酰转肽酶升高正常值 (1060 U/L) 26 例, 乳酸脱氢酶升高正常值 (120250 U/L) 34 例, 白蛋白减少正常值 (4055 g/L) 76 例, 尿素升高正常值 (2.57.5 mmol/L) 17 例, 肌酐升高正常值 (44.2104.0 mmol/L) 17 例, 超敏 C 反应蛋白升高正常值 (03 mg/L) 73 例。2.6 治疗与预后患者入院后均予抗病毒治疗, 包括静滴膦甲酸
5、钠、阿昔洛韦或口服盐酸伐昔洛韦, 从发病至开始抗病毒治疗的时间为 216 d, 平均 (6.63.2) d。183 例 (88.4%) 在发病早期系统使用糖皮质激素, 常用剂量为地塞米松 5 mg/d, 疗程57 d, 对于带状疱疹发病前因自身免疫性疾病已在系统使用糖皮质激素的患者, 维持原糖皮质激素剂量, 有银屑病病史的患者未使用糖皮质激素。3 例 (1.4%) 联合使用丙种球蛋白, 剂量 0.40.5 g/ (kgd) , 疗程 5 d。121 例 (59.5%) 使用阿米替林、普瑞巴林、加巴喷丁、消炎痛、西乐葆或曲马多等止痛药物, 其中 14 例 (6.8%) 联合使用2 种止痛药物。1
6、82 例 (87.9%) 予呋喃硫胺和甲钴胺营养神经, 64 例 (30.9%) 予转移因子、胎盘多肽或胸腺肽调节免疫, 52例 (25.1%) 因皮损继发细菌感染或合并肺部感染等合并使用抗生素。所有患者治疗后均病情好转出院, 平均住院天数 (11.65.2) d。出院后随访3 个月, 19 例 (9.2%) 发生带状疱疹后遗神经痛, 1 例右上肢运动性麻痹未恢复。同期在本科门诊诊治的带状疱疹患者中, 经电话随访 252 例患者, 6 例 (2.3%) 发生带状疱疹后遗神经痛。与门诊带状疱疹患者相比, 住院带状疱疹患者带状疱疹后遗神经痛的发生率明显增高, 差异有统计学意义 (=9.224, P
7、0.05, 表 1) 。多因素 Logistic 回归分析结果显示, 皮损累及胸神经分布区和入院时 NRS 评分高是发生带状疱疹后遗神经痛的主要危险因素 (P0.05, 表 2) 。3 讨论带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染所致, 该病毒具有嗜皮肤性和嗜神经性的特点, 故临床上除皮肤损害外, 常伴有明显的神经痛2。本组患者的临床特点总结如下: (1) 中老年人好发, 发病无明显性别差异。 (2) 自身免疫性疾病、恶性肿瘤、手术、放化疗、系统使用糖皮质激素或免疫制剂, 以及劳累、精神紧张等致机体免疫功能低下常为发病诱因。 (3) 21.7%患者病程中伴有发热, 60.4%患者有前驱期疼痛, 入院
8、时 NRS 评分中度和重度占 99.0%。 (4) 皮损左右侧分布无明显差异, 皮损累及部位以三叉神经眼支最多, 其次为胸神经分布区。入院时皮损严重程度评分中度和重度占 94.2%, 部分患者皮损可为大疱、血疱、坏死或溃疡, 累及三叉神经眼支者易合并单侧或双侧眼睑高度肿胀及眼部受累, 累及面神经或膝状神经节者可出现面瘫, 少数可合并内脏带状疱疹, 表现为尿潴留、腹胀或便秘。 (5) 8 例诊断播散性带状疱疹, 其中 2 例有恶性肿瘤史, 1 例 HIV 抗体阳性, 1 例并发带状疱疹性脑炎。因此, 临床上对播散性带状疱疹患者除了需注意筛查有无合并肿瘤及 HIV 感染外, 如患者出现高热、头痛、
9、呕吐、精神异常或癫痫发作等, 应警惕是否并发带状疱疹性脑炎3-4。 (6) 患者入院后予抗病毒、营养神经、止痛、短期使用糖皮质激素、联合物理疗法及针灸等综合治疗, 病情较重的播散性带状疱疹患者联合使用丙种球蛋白, 所有患者均病情好转出院, 随访 3 个月, 19 例 (9.2%) 发生带状疱疹后遗神经痛, 1 例右上肢运动性麻痹未恢复。表 1 带状疱疹后遗神经痛危险因素的单因素 Logistic 回归分析 下载原表 表 2 带状疱疹后遗神经痛危险因素的多因素 Logistic 回归分析 下载原表 带状疱疹后遗神经痛定义为带状疱疹皮疹愈合后持续 3 个月及以上的疼痛, 是带状疱疹最常见的并发症,
10、 其发生机制目前尚不完全明确, 可能与神经元功能紊乱、炎性反应、异位放电、外周及中枢敏化等有关5-7。文献报道1,6,8-12发生带状疱疹后遗神经痛的危险因素包括:年龄 (与年龄呈正相关) 、性别 (女性较男性更易发生) 、严重的基础疾病、前驱期疼痛、皮损部位 (累及胸部或三叉神经眼支) 、皮损严重程度、急性期疼痛程度、开始治疗的时间、水疱持续时间及治疗方法等。本组中有 19 例发生带状疱疹后遗神经痛, 单因素Logistic 回归分析发现发病年龄大、皮损累及胸神经分布区、NRS 评分高、开始抗病毒治疗的时间晚是发生带状疱疹后遗神经痛的 4 项危险因素, 进一步将上述 4 项危险因素纳入多因素
11、 Logistic 回归分析后, 发现皮损累及胸神经分布区及 NRS 评分高是带状疱疹后遗神经痛的主要危险因素。而性别、基础疾病、有无前驱期疼痛、是否累及三叉神经眼支、皮损严重程度、是否使用糖皮质激素等因素均与发生带状疱疹后遗神经痛无明显相关性。目前对早期使用糖皮质激素是否能够减少带状疱疹后遗神经痛的发生尚无统一结论13, 但已经证实糖皮质激素能够有效减轻带状疱疹的急性期疼痛, 缩短急性期疼痛的时间。据此, 本组中 183 例患者在早期使用了糖皮质激素, 发生带状疱疹后遗神经痛的所有患者均在早期使用了糖皮质激素, 在进行 Logistic 回归分析时, 由于发生带状疱疹后遗神经痛的患者中未使用
12、糖皮质激素的患者样本量过少, 可能导致统计学偏差, 不能很好地反映早期使用糖皮质激素是否能够预防带状疱疹后遗神经痛, 这也是本文的不足之处。综合本研究中带状疱疹后遗神经痛危险因素的分析结果, 临床对初诊的带状疱疹患者, 如皮损累及胸神经分布区、NRS 评分高, 则需引起重视, 建议及早给予合理且规范的治疗, 以最大程度地减轻患者疼痛, 减少带状疱疹后遗神经痛的发生。但由于本文为回顾性分析, 纳入的研究对象是病情相对较重的带状疱疹患者, 故在一定程度上还不能客观反映人群带状疱疹发病的临床特征与发生带状疱疹后遗神经痛的危险因素, 仍有待进一步大规模、大样本的临床研究。参考文献1Jung BF, J
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