1、第一部分 制 度 篇第一章 护理行政管理制度一、护理部工作制度1.护理部有健全的领导体系，实行二级管理，对护士长、护士实行垂直管理。2.护理部负责全院护理人员的调配和培养工作。提出对护理人员的聘任、晋升、晋级、奖惩、任免以及调动的意见和建议。3.护理部定期讨论护理质量管理过程中存在的问题，运用PDCA方法持续改进。4.护理部制定年、季、月工作计划和重点，认真组织落实，半年、年终有总结。5.建立健全各项护理管理制度，制定和完善疾病护理常规、护理质量检查评价标准及各级护理人员岗位职责。6.健全护士长考核标准，护理部每月查看护士长手册，发现问题及时解决。7.深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。对
2、重大抢救的护理进行现场组织及业务指导。8.建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理的持续改进。9.护理部有例会制度。10.定期对护理人员进行绩效考核。11全面实施以病人为中心的责任制整体护理工作模式，并定期组织护理质量检查和评估。12.负责全院护士的继续教育和实习生、进修生的教学管理。二、护理工作会议制度1.护理部例会由护理部主任主持，参加人员为护理部全体人员。主要内容：汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作内容；传达医院会议或工作的要求，护理部主任提出工作的重点和任务要求。2.护士长例会全院护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长和部分护理骨干。主要内容：传达上级
3、指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。3.护士大会由护理部主任主持，全院护士参加。主要内容：总结上年度工作，布置当年工作计划及目标，表彰先进；对护理新业务、新技术、新模式的通报；传达国内外护理信息。4.病区护士例会由病区护士长主持，病区全体护士参加。主要内容：传达护理部的工作计划和要求；总结护理工作，布置工作任务；分析讲评护理质量，护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。三、护理质量管理委员会工作制度1.护理质量管理委员会在分管院长领导下，行使护理质量管理职责。2.制定医院护理质量管理目标并加强监控，定期
4、分析，提出整改措施，保证护理质量管理持续改进。3.制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准。4.指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高护理安全与质量意识。5.负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管。6.讨论分析护理不良事件发生的原因并判定其性质，提出整改意见。7.定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。8.护理质量管理委员会下设若干护理质量检查小组，负责专项护理质量的检查与督导。四、护理质量管理制度1.医院成立护理
5、质量管理委员会，负责制定各项质量检查标准并检查、督导，专人负责全院护理质量控制。2.建立健全二级护理质控网络，二级质控由护理部主任及护士长组成，护理各项目管理组由护理部副主任和护士长组成；一级质控由护士长和护士组成，护理各项目管理组由护士长和护士组成。3.加强对护理人员质量管理教育，使每位护士明确各项工作质量标准，提高护理人员的质量意识和参与意识。4.不断完善各项规章制度，规范护理质控工作的各个环节，修订完善质量考评细则和实施方案。5.护士长对病区护理质量把关，每天查房四次（晨会交班前，中午下班前，下午上班后，下午下班前）以上，掌握病区动态和危重患者情况。6.二级护理质量检查每月一次，一级护理
6、质量检查每半月一次，对存在问题运用PDCA方法持续改进。7.护理部每月随机抽查，针对存在问题进行检查，检查结果即时向各病房护士长反馈及每月护士长例会上进行通报。每季度进行一次质量分析、评价，提出改进措施并及时反馈，每年进行一次质量管理分析研讨会。五、护士长夜查房制度（一）全院护士长夜查房1.全院夜查房由护士长以上护理管理人员担任。2.夜查房不分节假日，由护理部统一安排，遇有特殊情况需要调班时，应到护理部备案。3.夜查房内容：（1）值班护士仪表仪容，在岗情况、岗位状态等。（2）夜班护理工作落实和重危患者护理情况、各项规章制度及操作规程执行情况。（3）病区状态、交接班的形式与内容等。4.遇到重大抢
7、救时进行协助和指导。5.认真做好夜查房情况记录并及时上交护理部。（二）病区护士长夜查房1.病区护士长每月夜查房2次以上。2.查房内容：（1）值班护士仪表仪容，在岗情况、岗位状态等。（2）夜班护理工作落实和重危患者护理情况、各项规章制度及操作规程执行情况。（3）病区状态、交接班的形式与内容等。3.遇到重大抢救时进行协助和指导。4.认真做好夜查房情况记录。六、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：1.收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救患者时。2.发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差
8、错、输液输血反应、院内发生压疮、爆发院内感染以及其他潜在的严重影响患者安全的问题。3.贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。4.首次开展护理新技术、创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。5.护士长休假、出差；护士院外进修、学习；科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。6.护理工作其他方面的重大问题或重大事情。七、护理会诊制度1.凡在护理业务、技术及其他方面遇到疑难问题，本护理单元难以解决时，可申请会诊。2.会诊目的明确，会诊前申请单元应做好各种资料准备，会诊时报告病情及有关内容，做好会诊记录并认真落实会诊意见。3.院内会诊：由
9、要求会诊单元的责任护士填写护理会诊单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等，经护士长签字，护理部同意后送至被邀请单元，会诊一般要求在两天内完成，应邀会诊护士填写会诊记录；采取中医辨证施治的，记录应体现中医药辩证施护特色。4.院外会诊：由病区护士长提出申请，填写会诊单，护理部同意盖章后送被邀医院护理部；护理部负责会诊的组织协调工作；应邀会诊护士填写会诊记录；采取中医辨证施治的，记录应体现中医药辩证施护特色。5.紧急会诊：被邀请的人员必须随叫随到，双方及时做好记录。6.护理会诊资质要求：由高级责任护士或以上资格者、或护士长承担。八、护理查房制度1. 护理部组织全院性护理查房每半年1次，由护理部主
10、任或副主任主持，由护理部人员、查房护理单元护士长和护士参加。2.病区护理查房每月一次，由护士长主持，本护理单元护士参加。3.护士长参加本科主任查房，了解护理工作存在的问题，制定并督促实施整改措施。4.查房前病区护士及护士长要做好充分准备，如查病例，应熟悉患者一般情况，主要病史，诊断（西医诊断、中医诊断及分型）、辩证分析（病因、病位、病性，西医病因病机等），患者异常辅助检查结果、身体及心理状况、目前主要护理问题、并发症的预防、中医治则、治疗原则、用药、中医药护理特色的康复和健康指导等，护士报告上述情况并提出需要解决的问题，护士长根据病情分析，做出肯定性的指示。5.护理查房内容：护理部查房：岗位责
11、任制及有关制度落实；检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法；中医护理常规、辩证施护措施落实情况；中医护理技术开展情况；护理新技术的开展情况。护士长查房：查要解决的护理疑难病例，了解护理程序的运用，针对护士提出需要解决的问题，根据病情，指导护理人员解决护理问题；基础护理和基础理论知识的掌握；检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法；中医护理常规、辩证施护措施落实情况；中医护理技术规范操作落实情况；护理新技术的开展情况。九、护理病例讨论制度1.护理病例讨论范围：病情危重、疑难病例，重大抢救，院外带入期以上压疮、院内发生的压疮，诊断不明确或护理效果不佳，大手术或新开展的手术，潜
12、在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者以及特殊、罕见、死亡病例等。2.全院性、科室护理病例讨论，每半年1次。3.需多专业协作讨论的病例，上报护理部，由护理部组织、协调。4.护理病例讨论要求（1）讨论前明确目的，护士长或责任护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。（2）讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。5.护理病例讨论的重点（1）讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出合理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。（
13、2）讨论压疮、高危患者病例：根据病人病情、证型，提出合理的、个性化护理措施，及时解决现存护理问题，防止不良护理事件发生。（3）讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。（4）病例讨论应做好记录，采取中医辨证施治的，记录应体现辨证施护特色。十、节假日护理安全管理制度1.护士长节前按节假日前护理安全检查评分标准自查，并逐级汇报。2.节假日期间，护士长应进行病房巡查，需要离开市内外出时，提前向科主任、护理部报告，经同意后在护理部备案，并指定代理人员临时履行护士长职责。3.护士长合理排班，各班次护理人员层级搭配合理。4.做好急救物品、药品、毒麻药品等
14、物资准备，并按规范管理。5.病历管理：病历车上锁，病历齐全，每班进行交接班并有清点记录并签名。6.节假日前召开工休会一次并记录，强调安全注意事项。病房水、电损坏要及时维修。7.临时关闭病房管理：节假日期间临时关闭的科室及诊室，由科主任报告医务科同意备案后，护士长报告护理部。关门前切断电源、水源，贵重仪器加锁，关好门窗，每日值班人员应巡查病区或诊室，做好交接班。十一、护理新技术、新业务准入管理制度1.成立护理新技术、新业务准入领导小组。2.凡近期国内医学领域具有发展趋势，在院内未开展和未使用的临床护理新手段为护理新技术、新业务。3.开展护理新技术、新业务的科室必须认真填写“护理新技术、新业务项目
15、申请表”。护士长及科主任签署意见后报领导小组审批。4.护理新技术、新业务准入领导小组审核、评估，充分论证并同意准入后，报请院相关部门审批。5.严格遵守患者知情同意原则并有记录。6.准入领导小组定期对护理新项目进行检查考核，负责人定期上交新项目实施情况的书面报告。7.对护理新技术、新业务有关资料、项目总结、论文要妥善保管，作为科技资料存档。8.护理新技术、新业务在临床应用前制定操作规范及考核标准，并进行培训，考核。十二、晨会制度1.晨会由科主任或护士长主持，相关人员准时到会。2.夜班护士报告病房动态及患者病情，重点报告危重、手术等患者情况。3.护士长进行交接班质量点评，布置当日护理及其他工作重点
16、。4.传达各项会议主要内容。5.晨会时间1530分钟为宜。十三、 护士执业注册管理制度1.在我院执业的护士，必须取得护士执业证书，从事相应岗位工作的人员需证件齐全，并在护理部备案。2.护士执业注册有效期为5年。3.护理执业活动中断超过3年者，必须在卫生厅指定的临床护理培训考核定点医院接受3个月临床护理培训，并考核合格后重新申请注册。4.外单位新调入我院工作的护士，应及时办理护士执业注册变更手续，未变更前不得独立执业。十四、护士准入制度1准入人员：具有国家承认的中专、大专、本科及以上护理（助产）专业毕业生，拟从事护理专业的人员。2准入条件（1）具有良好的思想品德，遵纪守法，作风正派，团结友爱，工
17、作勤奋努力，有奉献精神。（2）通过全国护理专业初级（士）资格考试成绩合格，符合护士条例规定的护士执业资格。（3）身体健康条件符合护理岗位需要。3准入方式（1）按照医院相关制度及护理人员聘用程序进行考核，择优聘用（考核、面试、体检）。（2）建立关系：符合各项条件者，经人力资源部审核呈院领导审批，双方签定聘用劳动合同书。（3）试用：签定聘用劳动合同书后安排临床试用3个月，试用期间进行专业理论和技能考核，要求成绩合格（理论80分；操作90分），综合评定80分以上。（4）试用期间，如违反医院管理规定，违反护理技术操作规程，发生医疗护理差错事故或医疗纠纷者，取消准入资格，医院不予聘用。4、签订劳动合同进
18、入临床工作后，如有下列情形之一者，所签劳动合同即时自动终止。（1）试用期满不符合聘用条件者。（2）年内有二次考核不合格或年终考核不称职者。（3）经两个临床科室考核，综合考评均未达到称职者。十五、护士管理制度1从事临床护理工作的人员，必须遵守护士条例及相关法律法规。2护士必须持有效护士执业证上岗。特殊岗位须持相应的上岗证方可上岗。3加强对流动护士（调入、调出、聘用护士）的管理，完善变更注册手续。4进入医院的护理人员由护理部按护理人员配置原则统一调配，并报分管护理的副院长审核。5护理人员应服从护理部调配，经说服无效按奖罚条例处理。6护理人员要求调离护理岗位，须个人写申请调离报告，科室批准，护理部讨
19、论上报主管领导批准。7为保证医院大型抢救和临床专护等紧急任务，护理部有权抽调各科护理人员，各科护士长应予支持。8护理部根据各科计划选送德才兼备护士外出进修学习，提高护理人员专业水平。9护士每年必须完成继续医学教育规定学分。10对各级各类护理人员每年考评一次，病区护士长负责本病区护理人员；护理部负责考评病区护士长。附件：护理人员配置原则1护理管理岗位配置：护理部主任和护士长应具备相应专业技术职称；具有临床护理管理岗位的工作经验；具有护理管理的知识和能力。（1）护理部主任：本科以上学历，副主任护师以上专业技术职称。（2）护士长：专科以上学历，护师（含护师）以上专业技术职称。2临床护理人员岗位的人员
20、配置：按照临床护理岗位的分类，根据岗位的工作量、技术难度、专业要求、工作风险等要素，合理、动态地配置注册执业护士。3其他护理岗位的人员配置：根据该岗位职责所涉及的护理工作内容配置注册执业护士。4护理管理岗位和临床护理岗位注册执业护士应占全院注册护士总数的95%以上。5病房注册执业护士的配备原则：（1）病房应当按照责任制整体护理的工作模式配备和安排注册执业护士。（2）重症监护病房注册执业护士的配备应保证注册执业护士与患者比为2.5-3：1。（3）病房注册执业护士与患者比应0.4：1；新生儿病房注册执业护士与患儿比应0.6：1。（4）病房夜班实行双人在岗值班，确保2名以上的注册执业护士夜间值班。6
21、门急诊、手术室等部门人员配置：应根据门急诊量、治疗量、手术量等因素配置注册护士；急诊观察室应设有相对固定的注册执业护士，急诊观察室注册执业护士与患者比为0.4：1，急诊抢救室注册执业护士与患者比为1.5-2：1；手术室注册执业护士与手术间比为3:1。7各科根据工作特点、护理工作量实施科学的排班制度，对注册执业护士进行合理调配。需要24小时持续性工作的临床护理岗位应当科学安排人员班次。在护理工作量较大的时间段和科室，增加注册执业护士的数量，保障医疗护理工作安全、有序落实。8制定护理队伍紧急调配预案，及时补充临床护理岗位的护士缺失，确保应对突发事件及特殊阶段临床护理的紧急需要。十六、护理人员调配制
22、度1.病区因工作繁忙而出现护理人员紧缺时，护士长在本病区内及时进行调配。2.若本病区不能解决，由护士长汇报护理部在全院范围内进行调配。3.所调配人员应具备一定的工作能力，并能完成申请调配科室的各项工作任务，保证护理质量。4.申请调配病区对调配人员劳动报酬应与本病区同级护理人员报酬一致。5.树立全院一盘棋思想，各科室通力协作、互相支持，确保医院临床护理工作正常运转。十七、临床护士分层级管理制度1.成立护士分层管理领导小组，对护士进行分层级管理及培训。2.根据护士的职称、学历、能力、工作年限等将临床护士分为四个级别：助理护士、初级责任护士、高级责任护士和专家型责任护士。3.根据层级考核标准，病区每
23、月考核，护理部护士分层级管理领导小组每年对符合晋级条件的护士予以考核认定。不符合以下条件者降级聘用：工作能力达不到本级别要求；当年发生严重差错、事故；未完成护理学分；受到医院处分。4.各专业护理人员层级结构合理，不同层级，给予不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务。5.结合临床需要，制定不同层级护理人员培训计划，建立各层级人员培训档案本。6.每年召开护理人员座谈会，了解护士分层次使用情况，不断改进与完善考核标准。十八、绩效考核管理制度（一）绩效考核制度 1.制定护理人员绩效考核具体方案，明确考评标准、基本指标、考核步骤及考评方式等。 2.绩效考核方案必须公开、透明，取得大多数人员同意。
24、3.考核结果公开，体现公平公正。 4.在执行过程中不断完善。 5.各级人员考核：（1）护士长绩效考核 根据考核标准，护士长每半年进行自我评价，护理部每半年对护士长工作进行对标评分。（2）护士绩效考核 对照考核标准，每月自我评价、科室考核小组评价。自我评价按绩效考核表内评分标准客观真实的填写；科室考核小组结合个人实际表现综合评分，最终得分以科室考核小组评分为准。（二）考核结果与评优、晋升挂钩 1.护士长（1）半年考核一次，对照绩效考核表内评分标准自我评价，要求评价客观真实；护理部按考核评分标准对标评分。 （2）考核结果：优秀：90分以上 良：85分90分 及格：80分85分 不合格：80分以下
25、（3）半年考核与年度考核均达到90分以上，才能参加评优、晋升与提拔；考核不合格者由护理部在护士长例会上通报考核情况，并进行批评教育，限期改正。2.护士(1) 对护士绩效考核分月和年度进行，绩效考核结果作为选送护士外出学习培训的依据。(2) 评优与晋升 月考核与年度考核结果作为评优评先、晋升、提拔等优先条件，考核均达到90分以上，才能参加评优、晋升与提拔。十九、护理人员专业技术职称聘任制度1.注册护士依照有关规定取得护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师的专业技术职称。2.护理岗位分为护理管理岗位、临床护理岗位、其他护理岗位，必须在临床护理岗位工作一定年限方可晋升职称。 3.职称晋升重点向临
26、床一线护理岗位倾斜。同等条件下，临床护理岗位护士的晋升优先于非临床护理岗位。 4.注册护士的职称晋升应当注重临床护理实践能力，将护士护理患者和完成岗位工作的数量、质量、技术难度及满意度等作为重要因素，与定期考核结果相结合。5.建立并实施注册护士定期考核制度，客观、科学地考核注册护士的工作数量、质量及其专业技术能力，并将日常考核结果作为注册护士职称晋升的重要依据。6.外语、论文、科研符合国家职称晋升有关规定。7.以下情况不聘或延聘： （1）工作能力不能胜任拟聘职称要求。（2）年度考核不称职。（3）年内发生严重差错、事故者。第二章 护理核心制度一、分级护理制度分级护理是患者在住院期间，医护人员根据
27、患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分特级、一级、二级、三级护理共四个级别，在住院患者一览表上采用不同颜色标识，特级和一级护理用红色，二级护理用黄色，三级护理可不做标识，患者床头卡标注相应的护理级别。（一）特级护理1.分级依据：具备以下情况之一的患者，可确定为特级护理。（1）维持生命，实施抢救性治疗的患者。（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。（3）各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2.护理要求：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量出入量。（2）根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医师实施各项急救措施。（3）做好专科护理，如口
28、腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，预防各种护理并发症。（4）根据患者病情完成基础护理（保持六洁：口腔、头发、手足、会阴、皮肤、床单元）；协助非禁食患者进食/进水或注入鼻饲食物；协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。 （5）了解患者心理需求，有针对性开展心理指导，提供具有中医药特色的康复和健康指导。（6）严格执行危重患者床旁交接班。（7）关心和爱护患者，发现病情变化及时报告医生并积极协助处理。（二）一级护理1.分级依据：具备以下情况之一的患者，可确定为一级护理（1）病情趋向稳定的病重患者。（2）病情不稳定或病情随时可能发生变化的患者。（
29、3）手术后或者治疗期间需要卧床的患者。（4）自理能力重度依赖的患者。2.护理要求：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱正确执行各项治疗和用药。（4）做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。（5）关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。（6）根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（保持六洁：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐；协助卧床患者翻身及扣背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。（7）提供具有中医药特色的康复和健康指导。（三）二级护理1.分级依据：具备以下情况之一的患者
30、，可确定为二级护理。（1）病情趋于稳定未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2.护理要求：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确执行治疗及用药。（4）根据患者病情需要，提供专科护理。（5）关注患者安全，指导患者采取措施以预防跌倒/摔伤等。（6）协助生活部分自理患者做好基础护理（保持六洁：头发、口腔、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者用餐；协助卧床患者翻身及扣背，促进有效咳嗽、床上移动等。（7）提供具有中医药特色的康复和
31、健康指导。（四）三级护理1.分级依据：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。2.护理要求：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱正确执行治疗及用药。（4）根据患者病情需要，提供专科护理。（5）关注患者安全，指导患者采取措施以预防跌倒/摔伤等。（6）提供具有中医药特色的康复和健康指导。二、查对制度（一）医嘱查对制度1.医生下达医嘱后，护士须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号及医嘱无误后转抄于治疗单、服药单及处置单上。须经2人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。2.每天查对医嘱执行情况
32、两次，并做好记录。3.每天查对患者饮食种类及护理级别，如有更改及时告知患者及家属。4.每周护士长组织总查对一次。（二）服药、注射、输液、处置查对制度1.给药、注射、输液、处置（采集标本）必须严格执行三查七对。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间及有效期。2.严格执行查对制度，至少同时使用床号、姓名等两项核对患者身份，采用反问式查对，护士确认无误后方可执行。3.备药时查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。4.摆药后需经另一人核对无误后方可执行。（三）手术室查对制度1.接手术患者时，应查
33、对患者的科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、术前用药、手术名称及手术部位。2.术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、配血报告、药物过敏试验结果、手术名称、手术部位、麻醉方式及术前用药、病历、患者禁食等情况，手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。3.检查无菌手术包名称、灭菌日期、化学指示胶带及包内无菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全完好，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。4.进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名，防止异物遗留在体内。5.手术中的各项治疗、护理应严格执行相关的查对制度。6.手术取下
34、的标本，经两人核对无误后方能送检。（四）供应室查对制度1.回收器械包时，查对科别、回收单项目齐全；清点时查对科别、品名、数量、质量等。2.清洗时：查对器械质量，性能。消毒时：查对湿热消毒的效果（A0值）或消毒液的浓度及浸泡时间。3.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度、干燥度。4.灭菌前：查对装载物品的品名、数量；包装规格、重量是否符合要求；装载方法是否正确；灭菌方法及程序的选择是否准确；灭菌器各种参数是否符合标准要求。5.灭菌后：查对灭菌效果，查对B-D测试、标准包及生物监测结果等。6.发无菌包时：查对名称、数量、灭菌日期、失效期、包装、化学指示胶带，有植入物的器械包查对生物监测结果；
35、发消毒物品时：查对科别、品名、数量、消毒日期、干燥度等；发一次性无菌物品时：查对品名、数量、生产批号、有效期、包装。不符合要求不能发放。7.每日查对无菌包的基数及有效性。（五）急、门诊输液室护理查对制度1.护士接收处方或注射单后，根据处方或注射单、门诊病历本与患者或家属一起核实患者姓名、治疗药物名称、剂量、本次治疗的天数、药物总量、用法，准确无误后方可配药。2.护士配药前，认真查对药名、剂量，注射药物质量，有无药物配伍禁忌，药物过敏试验结果。3.护士配药后与注射单内容再次查对，确认无误后在输液瓶及注射单上签全名。4.护士注射前用反问式查对核实病人身份并查对药物无误后方可注射。5.连续静脉输入2
36、3瓶液体，护士在输液瓶上标记液体瓶数并告知病人，以避免自行拔针造成漏用药物。6.对输液患者进行用药指导：交代患者药物的不良反应及注意事项、用药时间明确告诉患者按时来治疗，尤其嘱患者做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误后续治疗告诉患者治疗期间每天需带病历本及注射单，以便于治疗。7.拔针前护士必须查对输液瓶上标注的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。拔针后教患者正确按压血管穿刺点。8.凡是属于必须做皮试的抗生素类药，查对过敏试验结果并在注射单和处方与病历上注明阴性。同时在液体瓶签上有醒目标志。（六）产房查对制度1.产妇分娩后，助产士将新生儿给产妇辨认性别。2.助产士正确填写新生儿手腕带信息（母亲床号、
37、姓名、新生儿性别、出生时间、体重等），经产妇确认无误后将手腕带系在新生儿手腕上。3.助产士在新生儿病历上盖上新生儿的左脚印和产妇的右拇指印，若有特殊情况需注明清楚。在婴儿包被外别上鉴别牌，包括母亲床号、姓名、新生儿性别、出生时间、体重、分娩方式等。4.助产士与病房护士做好交接及查对工作，交代产妇分娩情况、新生儿出生情况，并共同查对新生儿鉴别牌、手腕带、性别及一般情况。（七）母婴同室新生儿查对制度1.给新生儿注射、用药除执行三查七对外，还必须查对新生儿胸牌（母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重）、手腕标识（母亲姓名、床号、新生儿性别），无误后方可执行。2.新生儿沐浴、抚触后回病房
38、时，须核对母亲床头卡、新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。3.在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手腕标识上的内容，与家属确认无误后方可出院。（八）血液净化室查对制度1.进行血液透析时严格执行三查七对：（1）三查：血液透析前查：机号、姓名、透析处方；血液透析中查：透析处方设置的准确性、体外循环、机器运转情况；血液透析后查：是否达到预定目标，结束时有无用药。（2）七对：对透析方式、透析时间、超滤量、血流量、抗凝剂（药名、用量、时间）、透析液（电导率、温度）、体重（透析前、后）。2.严格执行查对制度，至少同时使用姓名、床号（或年龄）
39、两项核对患者身份，采用反问式，让患者或其近亲家属陈述患者姓名，护士确认后方可执行。3.每班医嘱双人核对后，方可执行，核对后签全名。4.给药或治疗时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。5.观察用药后反应，根据医嘱做好处理，并做好护理记录。三、交接班制度1.每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到病房，清点器械物品、毒麻药品、病历等并做好记录，阅读交班记录本、护理记录。2.接班者清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械、病历时，若数量不符、功能状态不良应及时与交班者核对确认，询问原因。3.白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。4.交班者必须在交班前完成班内各项工作，与接班者完成交接后方可下
40、班。5.交班内容包括住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、危重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、特殊治疗和特殊标本的留送、各种标本完成情况等，交管道、特殊药物与器械，患者的心理情况、病情变化等。6.交班方法：文字交接、床头交接、口头交接。7.所有患者须进行床头交接班，交接过程中发现患者病情、治疗及护理、器械物品等不符时，应立即询问。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后出现问题由接班者负责。8.晨会交班前护士长应重点检查危重患者护理记录及危重患者护理情况，做到心中有数。9.严格执行五交、五不交。五交：交病情、交治疗与护理、交管道、交心理状况、交特殊
41、药物与器械。五不交：危重患者床边护理不周不交；各种管道不通畅不交；本班工作未完成不交；未做好下一班准备工作不交；医疗器械及毒麻药品账物不符不交。四、安全输血制度1.定血型：医生下达定血型医嘱后，由两名医务人员核对医嘱并到患者床边核对相关信息（床号、姓名、性别、年龄及标本容器），无误后方可抽血，由两名核对者共同签名确认。2.配血：医生下达配血医嘱后，由两名医务人员核对医嘱并到患者床边核对相关信息（床号、姓名、性别、年龄及标本容器），无误后方可抽血，由两名核对者共同签名确认。3.领血：根据医嘱及血型单，由医护人员到输血科领血，应与输血科人员共同查对以下信息：病区、床号、姓名、血型、种类、剂量、采血
42、日期、失效日期及配血试验结果有无凝集，血袋完整性、血液外观等，准确无误、双方共同签字后方可领取。4.输血：（1）治疗室核对：由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、漏血，血液颜色是否正常。（2）输血时核对：由两名医护人员带病历共同到患者床旁，再次核对床号、姓名、病案号、血型、种类、剂量等，确认无误后，在输血单上双签名，输血时严格遵守无菌操作技术。5.输血注意事项：（1）输血时应遵循先慢后快的原则，输血的前15分钟要慢，每分钟约20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。（2）输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。输血前后用生理盐水冲
43、净输血管道，如输注两袋血液制品或不同的血液种类，应输入生理盐水冲净输血器后，再输注另外一袋血液。 （3）出现输血反应等异常情况时，立即减慢输血速度或停止输血，并报告医生；疑为溶血性输血反应，立即停止输血，同时更换输血器，用生理盐水维持通道，进行积极的抢救和治疗；报告输血科，保留输血器及血袋送检，做好记录。（4）输血结束后，将输血情况记录在输血登记本上，并填写患者输血不良反应回报单，连同血袋送回输血科。6.做好输血过程监控及输血患者的交接班。五、医嘱执行制度1.护士应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。2.执行医嘱做到及时、准确，两人核对，对有疑问的医嘱必须与医生确认无误后方可执行。3.执行者应根据
44、医嘱内容严格执行“三查七对”，执行后必须签全名并注明时间。4.除紧急抢救或手术过程，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者须重复一遍，药物经二人核对准确后执行，并保留使用过的空安瓿，事后由医护双方进行核查确认，医生补记医嘱，方可弃去。5.易致敏的药物给药前应询问患者有无过敏史。需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。6.毒、麻、限剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安瓿，以便核对，并做好记录。7.给药或治疗时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。8.凡需下一班执行的医嘱，做好交接班。六、护理文书书写制度1.护理人员按照广西壮族自治区医疗机构病历书写基本规范与管理规定要求书写文书。2.
45、各种护理记录项目符合“护理文书书写质量考核评分标准”的要求。3.记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用外文缩写、简单扼要、版面清洁。5.书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来字迹。6.各种护理文书应在患者出院后在规定期限内与医疗病历送病案信息科归档。七、消毒隔离制度1.医护人员着装整洁，严格执行手卫生及无菌技术操作规程。2.室内布局合理，分区明确，设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。3.无菌物品按消毒规范保存与管理。4.抽出的药液、配置的静脉输液须注明时间，超过2小时后不得使用
46、；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。5.75酒精开启后使用期限为3天，茂康碘开启后使用期限为7天；碘酒、酒精应密闭保存；容器每周灭菌2次。6.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。7.病室内应定时通风换气，地面应湿式清扫，保持清洁，如有血迹、体液及排泄物等污染时，及时用含有效氯500mg1000mg/L的含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。8.各类监护仪器设备、体温计等用后清洁消毒。9.连续使用的非一次性氧气湿化瓶、雾化器等器材，每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。
47、湿化液应用灭菌注射用水，并每日更换，呼吸机管道应遵照国家“呼吸机相关肺炎的预防指南”定期更换、消毒。10.患者被服每周更换12次，特殊情况下及时更换，出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。11.医疗废物与生活垃圾分开装运；感染性医疗废物置于专用的包装袋收集运送。12.在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染患者与非感染患者分开，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置。13.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口依次进行，特殊感染伤口如阮毒体、气性坏疽、破伤风应就地（诊室或病室内）处理，产生的感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的废物袋内运送。14.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。15.感染性疾病门诊、肠道门诊
