邵 逸 夫 医 院 专 业 医 疗 器 械 临 床 试 验 总 结 表验证项目名称： 方案编号： 是否进口产品 有否进口许可证： 是否国内新产品：验 证 产品： 规格：有否批准文号、日期： 产品检测合格文件批号：产品生产厂家：申办者:CRO:联系人及电话：第一例受试者入组日期： 年 月 日最后一例受试者出组日期： 年 月 日合同签订入组人数 例 ，筛选人数 例 ，入组人数 例，完成例数 例脱落 例 ，剔除 例 ，严重不良事件 例，不良事件 例附 受 试 者 筛选/入 选 表 （ PI 和 研 究 者 代 表 签 名 ） 参加研究人员：小结：主要数据来源情况主要研究者（PI）签名： 负责项目协调研究者签名：监查员签名： 临床试验机构办公室审核签名：监查员联系方式：临床试验机构负责人签名：日期： 年 月 日
