标准医疗纠纷调解协议 标准医疗纠纷调解协议 医疗纠纷调解协议甲方（医院）： 法定代表人： 地址： 联系电话： 乙方（患方）： 身份证号： 地址： 联系电话： 患者基本情况 姓名：。 性别：。 年龄：。 住址：。 住院号：。 患者于年月日在甲方住院,诊断为： （1）； （2）。 住院天，患者治疗结果：死亡/伤残/好转/痊愈。 乙方认为是甲方造成的。 甲方认为。 经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计人民币（大写）（￥元）。 三、赔偿款给付时间：年月日。 四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。 五、（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。 六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金人民币元。 七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。 签署时间：年月日 甲方（签字或盖章）： 乙方（签字或盖章）： = 年月日 第 3 页 共 3 页
